妇科方面-护理病历-(1)

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1、妇幼保健计划生育服务中心护理病历一、病人基本情况科别：妇科姓名：刘志玲性别：女年龄：45岁婚姻：已婚职业：干部文化程度：大专民族：汉入院日期：2016-02-10收集资料日期：2016-02-10医疗诊断：异位妊娠既往身体状况：1.个人史：生于原籍，无放射性物质及毒物接触史，无烟酒等不良嗜好。2.家族史：父母体健，无遗传病史。心理社会状况：1.精神状态：着装得体，无异常行为，思维、语言均正常，能够准确表达自身感觉，与医护沟通顺畅，情绪稍焦虑。2.对健康与疾病的认识：对健康与疾病均无明确认识，难以承受疾病的痛苦，对

2、疾病存在恐惧，渴望健康，积极接受治疗。3.人际关系：①平素与同事及家人关系融洽；②与医护人员关系良好，沟通正常；③与陪护人员及同室患者相处融洽。4.应对能力：反应正常，能认清自己的角色，对治疗及护理无顾虑，积极配合治疗。5.价值观、信仰：价值观正确，无宗教信仰。6.人格类型：开放自然、独立、依赖。二、病史既往病史：患者有慢性妇科炎症2年，无高血压，糖尿病病史，无药物过敏史，无毒物药及疫区接触史。三、体格检查体温：36.8℃心率：92次/分血压：135/80mmhg身高：1.56m体重：55Kg1.皮肤、黏膜：全身

3、皮肤黏膜无黄染，无出血点及皮疹，未见肝掌，蜘蛛痣淤点，淤斑。2.淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。3.头部及其器官：头颅及五官无畸形，颜面无浮肿，双侧眼睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆等大，直径2.5mm，对光反射灵敏，鼻腔无异常分泌物。外耳道无异常分泌物，两侧鼻唇沟对称，唇无发绀，伸舌居中，口腔无溃疡，咽无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。4.颈部：气管居中，甲状腺无肿大，无颈部静脉充盈、未闻及血管杂音。5.胸部：对称，未见皮疹，未见皮下气肿，胸骨无压痛，未触及皮下捻雪感，呼吸平顺，双侧胸廓扩张对称，双侧

4、语颤对称。6.肺：双肺叩诊是清音，双呼吸音清，未闻及干湿罗音。7.腹部：输尿管行程无压痛，右肾区叩痛（+），移动性浊音（-），腹部叩诊肠鸣音正常，约5次/分。8.脊柱四肢：脊柱、四肢无畸形，四肢肌力及肌张力正常，双下肢无水肿，双膝膝关节无积液，无压痛，生理反射存在，病理反射无未引出，活动未见明显受限，无静脉曲张。9.神经系统：意识状态清晰，精神状态定向力正常，理解力正常，情绪正常。感觉系统，运动系统检查正常，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。四、实验室及特殊检查（1）后穹隆穿刺：抽出2ml不凝血。（2

5、）尿HCG+尿比重>=1.030尿pH5.0尿白细胞Ca15Cells/ul尿亚硝酸盐negative尿蛋白定性negative葡萄糖negative尿酮体>=7.8mmol/L尿胆原3.2umol/L尿胆红素smallumol/L尿红细胞small/uL（3）血白细胞8.1×109/L淋巴细胞百分比24.2%中间细胞百分比2.5%中性粒细胞百分比73.3%淋巴细胞绝对值1.9×109/L中间细胞绝对值0.2×109/L中性粒细胞绝对值6.0×109/L红细胞3.37×1012/L血红蛋白测定109G/L红细胞压

6、积29.5%血小板计数221×109/L（4）特殊检查：B超声：子宫5.2×5.1×3.8cm，内膜厚约0.8cm，肌层回声尚匀，右卵巢2.7×2.0cm，左附件区可探及6.3×3.6cm的混合回声，内见直径1.7cm的强回声。子宫后方可见6.7×5.5×3.5cm的游离暗区，内可见数个分隔。五、病历摘要患者停经45天，下腹部轻度疼痛，阴道有少量出血，尿HCG阳性，入院诊断。经入院检查，查体有腹膜刺激症状，下腹压痛+，反跳痛+移浊±，宫颈明显举痛，并似可及界不清的包块，直径约4～5cm后穹隆穿刺证实有血。尿HCG

7、+，血β-HCG2122.3miu/L等，确诊为以为异位妊娠（宫外孕）。予以口服止痛药物，进行急诊手术治疗。六、护理诊断及相应护理措施2016.02.10护理诊断：疼痛与卵囊扩大有关。护理措施：（1）安抚患者紧张情绪，绝对卧床，避免做增加腹压的动作。（2）心电监护监测观，注意观察心率，血压，尿量变化等。（3）阴道出血，剧烈腹痛，脉搏快而弱，应警惕有内出血或休克。（4）遵医嘱给予5%葡萄糖500ml静点给药。2016.02.111.术前护理诊断：焦虑与恐惧及痛苦有关。护理措施：（1）安抚患者紧张情绪，耐心热情的设法

8、消除其对手术的顾虑以及恐惧。（2）给与患者心理安慰以分散注意力减轻患者疼痛；必要时遵医嘱给予适量的止痛剂。（3）做好剖宫手术的准备工作。2.手术护理诊断：疼痛、出血及并发症与手术有关。护理措施：（1）对患者进行相应的心理护理，分散注意力减轻患者疼痛；必要时遵医嘱给予适量的止痛剂。（2）配合医生进行手术，予以相应的体位护理、疼痛护理及并发症的预防护理。3.术后护理诊断：疼痛