吞咽障碍的康复训练

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1、吞咽障碍的评价与治疗河北省人民医院康复医学科闫彦宁吞咽障碍指口腔、咽、食管等吞咽器官发生病变时，患者的饮食出现障碍或不便而引起的症状。病变的部位、性质、程度：吞咽不畅——滴水难进急性期并发率高，40%（29～60.4%）部分病人2W左右可自行恢复肺炎、脱水和营养不良等并发症直接或间接影响患者的一般状况，甚至死亡。各国脑卒中治疗指南专业人员主要内容吞咽生理、病理脑卒中所致吞咽障碍的表现吞咽功能的评价吞咽障碍的治疗2000余次/d100多块肌肉咽期反射运动(﹤1S)，最复杂的躯体反射之一一、吞咽生理、病理（一）参与吞咽的器官唇颊口腔牙齿舌硬、软腭

2、咽、喉部食管（二）与吞咽有关的肌肉及神经面肌咀嚼肌腭肌舌肌咽肌喉肌食管上括约肌面肌口轮匝肌、颊肌作用：闭唇、向外拉嘴角，使唇颊紧贴牙齿，帮助咀嚼和吸吮。食块在口腔内保持和吞咽面N异常：咀嚼肌咬肌、颞肌、翼内肌、翼外肌作用：上提下颌、下颌侧方移动。咀嚼、搅拌、食块形成三叉N异常：翼内肌翼外肌腭肌腭帆张肌、腭帆提肌、腭垂肌、腭咽肌、腭舌肌作用：收紧、抬高软腭、扩张或缩紧口峡。食块在口腔内保持、向咽部移送、鼻咽腔闭锁三叉N、舌咽、迷走N异常：舌肌舌内肌、舌外肌作用：改变舌形态、位置。咀嚼、形成食块、运送食块舌咽、舌下N异常：咽肌咽缩肌、咽提肌作用：

3、封闭咽腔、下推食块、上提喉和咽迷走N、舌咽N异常：滞留、不能关闭喉部肌肉喉外肌（舌骨上肌群、舌骨下肌）、喉内肌作用：抬高和降低舌骨，参与吞咽反射；开大或缩小声门裂，紧张或松弛声带三叉N、面N、舌下N、颌N异常：食管上括约肌（UES）（环咽肌）静息状态下强直性收缩作用：防止空气和胃内容物自由出入异常：肌张力增高；喉上抬差（三）正常吞咽过程认知期准备期口腔期（随意）咽期（反射）食道期（蠕动）开口纳食→口唇闭锁，舌根与软腭相接→口腔内保持液体半固体→以舌、腭挤碎食块形成→向咽腔移送固体→咀嚼口腔期咽期腭肌收缩，软腭抵咽后壁，鼻咽关闭咽提肌收缩，上提

4、咽喉，会厌呈水平状，喉入口关闭封闭口峡食道入口开放，咽缩肌依次收缩，食物入食管吞咽反射的推断——喉部上抬二、脑卒中所致吞咽障碍的表现（一）吞咽障碍的原因大脑半球病变一侧大脑半球的病变：多数数周内自然恢复双侧大脑皮质或皮质脑干束损害——假性球麻痹以延髓为中心的脑干部病变——球麻痹球麻痹与假性球麻痹的鉴别球麻痹假性球麻痹受损部位舌咽、迷走和舌下神经的核性或核下性损害双侧大脑皮质或皮质脑干束损害咽反射期减弱甚至消失。进食水时呛，误咽突出咽反射一定程度残留；但延迟，误咽准备期、口腔期无或轻。常有食物及大量唾液滞留于口腔内。重者口常张开，唾液外溢，不能

5、讲话和吞咽。严重情感障碍少见常伴有强哭强笑（二）各期障碍的表现1.准备期障碍（咀嚼、食块形成）流涎(唇闭合,下颌上抬、感觉减退)食物在患侧面颊堆积(舌运动、面颊的紧张度、感觉减退)或食物嵌塞于硬腭(舌体上抬)咀嚼不当(咀嚼肌)食物的抬举、成形和推进困难（舌前2/3运动异常）误咽（舌腭闭合障碍）可伴构音障碍，或味觉、温度觉、触觉和实体觉减退或丧失2.口腔期吞咽障碍的特征不能送到口腔后部，反复试图吞咽动作，咽期启动延迟或困难，或分次吞咽，常需头后仰进食或液体吞咽反射缺乏或延迟不能触发吞咽反射，进流食困难。咽部感觉异常，或咽肌运动紊乱和收缩力减弱误

6、咽一侧或双侧咽壁无力，咽缩肌不能充分挤压，食物咽部滞留舌后部运动不充分，在会厌谷可留有残渣喉抬高受损：轻度受损，残渣在吞咽后保留在喉的上部；中度受损，气道开放吞咽3.咽期吞咽障碍的症状（三）误咽的观察与分析吞咽前咳嗽:提示食物过早流入咽喉部。舌腭控制差,咀嚼时食块滑落咽部,或吞咽反射始发延迟。吞咽中咳嗽:吞咽时声带不能闭合或喉没有上抬可出现吞咽中误吸。吞咽后咳嗽:有几种情况：1.口腔留有残渣，睡觉时食物落入气道;2.食物卡在咽部，正常人可意识到，再次吞咽。脑卒中患者因感觉障碍食物落入喉；3.由于喉上抬减退，食物残留在喉上端分类机制前咽期型由于

7、口腔内食物保持不良，食物在喉部开始上抬之前流入咽部，进入气道喉上抬期型咽部初期由于喉部上抬不够或声门闭锁不全，喉部不能闭锁发生误咽喉下降期型咽部期后，上抬的喉部下降、声门扩张时，残留在喉部内的食物进入气道吞咽不全型严重障碍导致食管无法扩张，进入咽部的食物直接进入气道误咽的分类（引用藤谷顺子，1996）不显性误咽本人觉察不到。如继续进食，会使误咽量增多，并发肺炎等。胃肠营养，在夜间仰卧位时胃部存留物逆流→误咽、肺炎。三、吞咽功能的评价（一）目的有无吞咽障碍吞咽障碍的解剖和生理学依据误咽的危险因素确定营养方式提供治疗依据（二）吞咽功能的评价内容临

8、床检查病史与吞咽有关的口面肌功能评估吞咽功能评估摄食过程的评估吞咽失用的检查辅助检查影像学检查非影像学检查（一）病史吞咽障碍的症状？？？*呛：什么时候呛？*咳嗽：进