肝细胞癌伴门静脉癌栓的治疗进展

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1、肝细胞癌伴门静脉癌栓的治疗进展陈玉堂邝平定邵国良【关键词】肝细胞癌门静脉癌栓　　肝细胞癌（HepatocellularcarcinomaHCC）晚期患者60％～90％伴门静脉癌栓（portalveintumorthrombusPVTT）形成〔1〕，门静脉癌栓是导致肝细胞癌肝内播散、远处转移、肝功能恶化及术后复发的最重要因素之一，因此开展对门静脉癌栓的研究将对肝细胞癌的有效治疗、提高肝细胞癌患者的生存率和生活质量具有重要意义。目前对HCC伴PVTT的治疗方法较多，下面就其各种最新治疗进展作一综述。　

2、　1外科治疗　　即肝肿瘤切除的同时行癌栓段门静脉切除或门静脉切开癌栓取出术，其优点是既切除肝癌，又消除癌栓，在理论上可获得较好效果。程树群等〔2〕根据门静脉解剖、门静脉癌栓的生长规律和特征，将门静脉癌栓分为四型。手术治疗需根据患者门静脉癌栓的分型而定，一般I型癌栓首选手术治疗，II、III型可选择手术或非手术治疗，IV型不宜手术。Asahara〔3〕等分别报道肝癌切除及门静脉癌栓切除术均取得较好的近期疗效，认为肝癌伴门静脉癌栓切除术的患者预后明显优于单纯行肝癌切除的患者，不但改善了患者的生存期和生

3、活质量，同时有效地防止了肝癌合并门静脉癌栓的严重并发症。　　2经导管肝动脉灌注化疗（TAI）或化疗栓塞（transcatheterarterialchemoembolizationTACE）　　　　虽肝细胞癌伴门静脉癌栓患者首选手术治疗，但该类患者已属中晚期，多数伴不同程度的肝硬化，肝功能较差，相当一部分患者已不适合手术治疗，如IV型或部分II、III型门静脉癌栓患者、IIIa或IIIb期患者均不宜手术，此时可根据患者肝功能情况选择TAI或TACE治疗，目前认为是肝细胞癌伴门静脉癌栓非手术治疗的首

4、选方法。研究表明，门静脉癌栓多有肝动脉供血，行TACE治疗后，癌栓内也有碘油沉积，且发现癌栓内碘油沉积量与其缩小比率呈正相关。癌栓位于靠近肿瘤门静脉段时，是TACE的绝对适应证，经超选择插管行肝段或亚肝段的化疗栓塞，使碘油沉积于癌栓内，可使其缩小，甚至消失。当癌栓位于门静脉主干或一级分支内时，曾被认为是TACE术的禁忌证，但近年来的研究发现，对于癌栓未完全阻塞门静脉主干，或慢性完全阻塞，但已形成侧支循环，尤其当肿瘤局限于某一肝段时，不再视为TACE的禁忌证。但当肿瘤巨大，累及左右肝，并且门静脉癌栓

5、为急性形成，侧枝循环尚未形成的患者不宜行TACE术，此时行TAI更合适。Mathurin等〔4〕分析了大量文献总结出术后经导管肝动脉灌注化疗可降低肝癌患者的术后复发率，而显著地改善患者的预后。　　3经门静脉灌注化疗　　门静脉癌栓接受肝动脉和门静脉的双重血供，TACE对门静脉癌栓有一定疗效，但效果不够理想，治疗后3年生存率仅为2.5％。故在TACE的基础上在行门静脉的局部治疗，可提高疗效并减少肿瘤细胞经门静脉进一步扩散。门静脉碘油栓塞治疗因门静脉系统缺乏瓣膜，血流压力小于肝动脉，易出现反流，造成肠系

6、膜上、下静脉或脾静脉栓塞，导致相应器官的瘀血水肿，进而影响动脉供血而造成器官坏死，而很少应用，目前多应用经门静脉灌注化疗，主要经皮穿脾门静脉置管灌注化疗，也可于手术切除肿瘤及癌栓取出术中直接行门静脉置管术后定期灌注化疗。Fukuda等〔５〕认为通过门静脉插管化疗的效果要优于经肝动脉插管化疗，如经肝动脉和门静脉双灌注化疗则效果更佳，可防止残余微小癌栓继续肝内播散，减少了复发，而获得较好的近期和远期疗效。　　4门静脉癌栓内金属支架治疗　　门静脉通路的建立有两种方法：经皮穿肝门静脉置管术或经皮穿脾门静脉

7、置管术，穿刺成功后行门静脉造影，判断累及范围及程度，选择合适的支架置放。龚高全等报道〔6〕经皮穿肝门静脉置管术的成功率高于经皮穿脾门静脉置管术，并且前者的并发症低于后者。其门静脉通路建立的成功率达100％，但是支架中位通畅期仅为4个月，因为肿瘤易从支架网格和（或）支架两端长入，造成支架再阻塞，因此采用带化疗药物涂膜支架同位素内照射支架可能有利于延长支架通畅期。　　5超声引导下经皮肝穿刺门静脉癌栓无水乙醇或碘油伴化疗药物直接注射术　　适用于门脉主干或一级分支门静脉癌栓，临床上多与TACE联合应用治疗

8、肝细胞癌伴门静脉癌栓，以取得更为理想的效果。Yamamoto等〔7〕报道50例HCC伴PVTT患者，先采用常规TACE治疗后1～2周，在B超引导下经皮肝穿刺门静脉癌栓内注射无水乙醇，结果显示癌栓部分完全坏死率为90％。林礼务等〔8〕报道18例PVTT经超声引导下经皮肝穿刺注射无水乙醇2～4ml/次，1～2次/周，连续5～7次，结果15例有不同程度改善，其中7例癌栓消失，8例表现为癌栓缩小或无变化。何春等〔9〕报道超声引导下穿刺门静脉癌栓注射碘油伴化疗药物及白介素-2混合物，取得满意