肝细胞癌伴门静脉癌栓的治疗现状_程树群

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1、中国普外基础与临床杂志2015年10月第22卷第10期ChinJBasesClinGeneralSurg,Vol.22,No.10,Oct.2015·1157·述评·肝细胞癌伴门静脉癌栓的治疗现状程树群，孙居仙，石洁，吴孟超第二军医大学附属东方肝胆外科医院肝外六科（上海200438）肝细胞癌（hepatocellularcarcinoma，HCC，以下静脉Ⅲ级分支癌栓，VP2为门静脉Ⅱ级分支癌栓，简称肝癌）是目前国内最常见的恶性肿瘤之一，约占VP3为门静脉Ⅰ级分支即门脉左右支癌栓，VP4为全世界新发病例的一半，而死亡率仅次于肺癌位居门静脉主干癌栓。由

2、于临床上门静脉Ⅱ/Ⅲ级分支影第2位。随着影像学及外科技术的发展，肝癌的预后像学上难以区分，很难推广应用于非手术的PVTT有了一定的改善，但是文献[1]显示近20年来肝癌患患者，且VP分型中未纳入微血管癌栓及肠系膜上静者生存率的提高已经遇到了“瓶颈”，因为肝癌发病脉癌栓，因此，东方肝胆外科医院于2007年提出了PVTT的东方肝胆医院分型（即程氏分型）[5]。PVTT隐匿、进展迅速，70%～80%病例发现时已处于中晚期，如合并门静脉癌栓（portalveintumorthrombus，依据侵犯范围大体分为4型：Ⅰ型，癌栓侵犯肝叶或PVTT）、肝外转移等，

3、若不进行有效干预，预后极差，肝段的门静脉分支，其中Ⅰ0型代表微血管癌栓；Ⅱ极大地影响了肝癌整体疗效的提高。肝癌发生发展型，癌栓侵犯至门静脉左支或右支；Ⅲ型，癌栓侵犯过程中易侵犯门静脉形成PVTT，文献报道PVTT发至门静脉主干；Ⅳ型，癌栓侵犯至肠系膜上静脉或以生率为44.0%～62.2%[2]，而一旦合并PVTT，如果不上。依据上述分型，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型接受手术的PVTT进行治疗，中位生存时间仅为2.7～4个月，远低于患者的1、3年生存率有显著差别，分别为52.1%和不合并PVTT的肝癌患者（10～24个月）[3]。虽然25.1%、38.2%和17.

4、7%、24.7%和3.6%以及18.3%和0（P<0.05）[7]。因此，程氏分型的制定对评估PVTT索拉非尼的问世可提高PVTT患者平均2.7个月的生存期[4]，但是仍有极大的提升空间。首先，PVTT患者病情、选择治疗方案及监测预后提供了更为科学患者数量庞大，相互之间预后相差极大，东方肝胆外的依据，有利于PVTT患者治疗的规范化。科医院依据门静脉侵犯范围提出了PVTT的东方肝2PVTT的治疗胆医院分型[5]，为评判PVTT的治疗效果提供了科学的分层工具。其次，由于缺乏有效的循证医学证2.1手术治疗据，国内对于PVTT治疗方法选择上缺乏统一的认手术切

5、除是PVTT患者的首选并有可能治愈的识和规范，导致目前临床治疗相对盲目和混乱，总体方法，适用于原发灶可切除且PVTT分型为Ⅰ/Ⅱ型效果欠佳，多学科联合诊疗（MDT）是PVTT日后的的肝癌患者，因为切除原发灶及癌栓同时降低了门治疗方向。因此，对PVTT患者进行准确分层，并积静脉压力，可在一定程度上改善患者肝功能和提高极给予相应的多学科系统诊疗，同时注意开展临床其生活质量。目前围术期死亡率为0~7.3%（其中Ⅰ/Ⅱ型低于3%），且文献[8]报道手术切除疗效优于随机对照研究，将有助于改善PVTT患者的预后，进一步提高肝癌患者的总体疗效。经皮肝动脉栓塞化疗（

6、TACE）等非手术治疗，5年总体生存率Ⅰ/Ⅱ型为10%～59%，Ⅲ/Ⅳ型为0～26.4%。1PVTT的临床分型手术方法包括肝原发灶切除并肝断面门静脉断端取目前世界上针对PVTT的分型方法主要有东方栓术、门静脉癌栓同受累门静脉一齐切除并门静脉肝胆医院分型[5]及日本门静脉癌栓（VP）分型[6]。重建、门静脉癌栓取栓术并受累门静脉内膜剥脱术日本VP分型中VP0代表无门静脉癌栓，VP1为门等，文献[9]报道这3种手术方式效果相似。因此笔者认为，手术方式对PVTT预后并不重要，笔者常用的是肝断面门静脉断端取栓术，常规术中B超及时DOI：10.7507/100

7、7-9424.20150301[10]检测以保证PVTT吸除干净。有文献显示，手术作者简介：程树群（1966年-），男，浙江省嘉兴市人，医学博士，教授，博士生导师，研究方向为肝癌伴门静脉癌栓的基础与临床研究，E-mail：切缘对PVTT预后影响较大，但是PVTT患者多合chengshuqun@aliyun.com通信作者：吴孟超院士/教授，E-mail：qiufujian@sina.com并肝硬变或肝功能储备功能不全，因此，一般认为切·1158中国普外基础与临床杂志2015年10月第22卷第10期ChinJBasesClinGeneralSurg,V

8、ol.22,No.10,Oct.2015缘至少大于1mm。（>50Gy），因此肝癌及PVTT放疗的效果受到很