围手术期心血管疾病风险评估

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1、精医重德和谐包容老年非心脏手术围手术期心血管疾病风险评估围术期心脏危险世界范围内，非心脏手术相关的并发症每年总体发生率在7%—11%，死亡率0.8%—1.5%在这些并发症中，42%属于心脏并发症出现并发症多少的差别主要取决于术前安全预防措施的完善程度为什么围术期容易发生心脏事件非心脏手术后心脏事件并发症好发于明确诊断或无症状的缺血型心脏病（IHD）、左室功能不全、心脏瓣膜疾病（VHD）及心律失常的患者。造成围手术期心肌缺血的机制主要有两点：（1）冠脉狭窄引起血液动力学波动，造成血流受限，进而出现因代谢需求异常引起的

2、血液供需比例失调。（2）压力异常引起的不稳定动脉粥样斑块破裂导致急性冠脉综合征（ACS），常伴有血管炎症、血管收缩功能改变及凝血异常。心血管医生临床上常遇到的问题——被邀会诊能否进行？手术安全性如何？术前术后怎样用药？如何降低手术风险？患者非心脏手术会诊！——心脏内科医师日常的烦琐工作心血管临床医生，最经常面对的外科会诊，往往是被邀请去评估外科手术风险；风险告知过高，手术可能被耽误，风险过度低估，出了问题就脱不了干系。如何对围手术期患者的心血管高危风险进行正确评估，或许，这应该成为一个心血管临床大夫的基本功。也是相

3、关科室医生不能回避的临床问题。心血管评估内容对患者一般情况和手术风险的评估外科手术前心脏评估步骤具体疾病的评估围手术期的治疗对患者情况和手术风险的评估对患者一般情况的评估（病史和查体）外科手术的风险并非所有患者非心脏手术前都需要进行评估和治疗，仅限于活动性心脏病患者:不稳定型冠心病，如严重心绞痛和近期心肌梗死失代偿性心衰，如心功能Ⅳ级，恶化和新发心衰严重心律失常，传导阻滞和快速性心律失常重度心瓣膜病，如主动脉瓣和二尖瓣狭窄患者一般评估（病史）1.心功能状态评估NYHAI-IV级收缩期心衰（EF值）舒张期心衰2.心律

4、失常（恶性）缓慢型快速型3.血压状态4.心肌损伤标志物心肌酶学脑钠肽心脏功能评估心脏基本状态评估功能状态对于预测围手术期和远期心脏事件是一个可靠的指标.功能状态可用代谢当量（METs）来判断。一名40岁、体重70公斤的男性在休息状态下基础性氧耗量是3.5ml/Kg.min，即为1MET。优秀>10，良好7～10，中等4～7，差<4患者功能状态的评估心脏功能评估运动耐量评估运动耐量评估表代谢当量（METs）问题：你能够做下列活动吗？1METs能照顾自己吗？能自己吃饭、穿衣、使用工具吗？能在院子里散步吗？能按3-5km

5、/h速度行走吗?4METs能做轻度家务（打扫房间、洗碗）吗？能上楼或爬坡吗？能快步走（6-8km/h）吗？能短距离跑步吗？能做较重家务（拖地、搬动家具）吗？10METs能参加较剧烈活动（跳舞等）吗？能参加剧烈活动（游泳）吗？运动耐量分级：优秀（>10METs），中等（4-10METs),差（<4METs）♣<4METs患者耐受力差，手术危险性大，♣>4METs则临床危险性较小心血管危险性评估识别存在心脏并发症高风险的老年患者对于抉择合适的围术期治疗和有效告知手术风险至关重要。建议用RCRI方法评估（表1、2）。手术

6、种类与心血管危险程度分级见表3表1:改良心脏危险指数(RCRI)参数计分高危手术（腹腔内、胸腔内和腹股沟上的血管手术）1缺血性心脏病（心肌梗塞病史或目前存在心绞痛、需使用硝酸酯类药物、运动试验阳性、ECG有Q波、或既往PTCA/CABG史且伴有活动性胸痛）1慢性心力衰竭病史1脑血管病史1需胰岛素治疗的糖尿病1术前肌酐>2.0mg/dl1总计6表2根据危险评分确定心脏并发症发生率分级计分心脏并发发症发生率1级0分0.4%（低危）2级1分0.9%（低危）3级2分6.6%4级⩾3分11.0%注意：该评分不适用于进行大血管

7、手术病人非心脏手术的评估流程已知有CAD风险或有CAD分险的病人（第一步）急诊手术临床危险分层准备手术是否有ACS(第二步评价并治疗评估术前MACE的风险（第三步）低风险(<1%)（第四步)风险增加（第五步)中等以上功能状态（⩾4MET）不需进一步检查进行手术根据GDMT进行手术或改变策略，如非侵入性治疗(第七步)冠脉血用运重建治疗不正常正常药物负荷试验否或不确定进一步检查会影响决策或术前处理吗?(第六步)是是否否是急诊手术立即送入手术室，不考虑进一步的心脏评估和治疗。可在术后择期进行危险分层。第一步判断非心脏手术

8、的紧急性术前心脏评估步骤择期手术，如果有不稳定性冠心病、失代偿性心衰、严重心律失常或瓣膜性心脏病，应取消或推迟手术，直至查清心脏问题并恰当治疗。还需行冠脉造影评估以确定下一步治疗。依据检查或干预的结果以及推迟手术的风险，最后采取择期手术和最佳的药物治疗。第二步患者有无活动性心脏病术前心脏评估步骤需要启动术前评估和处理的心血管疾病疾病：类型举例：不稳定的急性冠