围手术期心血管疾病

《围手术期心血管疾病》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、围手术期心血管疾病基础知识与诊治原则第一部分心血管系统基础知识1.结构功能与心输出量2.心律失常与心输出量（一）心血管结构与心输出量1.正常心脏血管结构和心输出量动脉心输出量收缩心脏舒张静脉静脉回流2.结构性心血管疾病常见类型1)后天性心脏疾病：心内膜：心脏瓣膜病心肌病：原发或继发性心外膜：心包炎2)先天性心脏病：室缺、房缺、动脉导管未闭、F4或F33)大血管疾病：主动脉缩窄瓣膜狭窄或流出道梗阻：1)影响心脏舒张期充盈(如二尖瓣/三尖瓣狭窄)2)收缩期血流灌注(如主/肺动脉瓣狭窄、主动脉缩窄、F4或F3)血液流入或流出受阻－心输出量减少瓣膜关闭不全或左右室存在分流（房缺、室缺

2、和动脉导管未闭等）：引起心脏舒张或收缩期血液返流心脏容量负荷增加、心脏扩大--代偿期心输出量减少不明显二尖瓣和主动脉瓣关闭不全哪个更危险？心包疾病：造成心包内压力增加－影响静脉回流：脉压差减小、休克颈静脉怒张、肺淤血奇脉、吸停脉缩窄性心包炎或大量心包积液或急性心包损伤－心输出量减少3.血管疾病（主要是动脉粥样硬化-As）As具有细胞内外脂质聚集的特点，外观呈黄色粥样动脉粥样硬化的主要后果正常脂肪条纹纤维斑块粥样硬化斑块斑块破裂和血栓形成心肌梗死缺血或出血性中风危重的下肢缺血临床无症状猝死稳定性心绞痛、间歇性跛行、TIA不稳定性心绞痛4.原发性或继发性心肌病扩张性心肌病肥厚性心肌

3、病限制性心肌病心脏收缩或舒张功能异常--心输出量减少各种恶性心律失常发生发展从心血管疾病结构的角度判断围手术期危险性急性心肌损伤（如AMI、重症心肌炎）最危险慢性心肌病变（如OMI、心肌病、心绞痛或各种原因引起的‘大心脏’或LVEF小于40%）潜在危险极大严重瓣膜狭窄或流出道梗阻手术耐受性差结构性心脏病（瓣膜病、先心病、高血压等）代偿期危险性较低诱因如何：低钾、低镁等电解质紊乱？洋地黄中毒？有无甲亢？(二）心律失常与心输出量心输出量（CO）=每搏量（SV）X心率（HR）心率（HR）是调节CO的主要因子（约70%）心房心室之间、左右心室之间的协调作用对维持CO非常重要心室舒缩功

4、能起关键作用（60~70％）1.影响心输出量的主要因素心率（尤其是心室率）快慢是的最关键因素心率40～45bpm以下或超过160～180bpm危险P波和QRS之间的关系P波多QRS波少可能是传导阻滞或房性心动过速，反之为室性心动过速QRS波的宽度QRS波增宽见于室性心律失常、预激或束支阻滞2.从心电图的角度判断危险程度发作时心率快（160-180bpm），伴大汗、头晕眼花、口干、面色苍白以及四肢冰冷等血液动力学改变，需要积极处理反复黑朦、晕厥或阿斯发作等严重血液动力学异常，随时可以发生室颤或猝死，危险程度很高心律失常的严重后果心率60～100bpm；ST段下移不超过0.05mv

5、，上移不超过0.10mv；P-R间期0.12~0.20s；QRS小于0.12s；QT间期0.36s~048s正常心电图各波形的意义正常12导联心电图？室早二联律频发房性早搏左心室肥厚伴劳损缺血性胸痛患者显著的ST段下移不稳定性心绞痛患者广泛的ST段下移前壁心肌梗死存在显著ST段抬高（表现为“墓碑”样R波）II导联窦速和室上速？？？？心房颤动室速（单形性、多形性）快速性室性心律失常多形性室速恶化成心室颤动严重的窦缓(心率<40bpm很少见）窦性停搏4.4 s后产生交界性逸搏II度I型房室阻滞II度II型房室阻滞III度房室阻滞：心房和心室之间相互无传导、心房和心室收缩完全无关。P

6、波与QRS波无关、心房率超过心室率。His束起搏产生窄的QRS波（上图）、而更远起搏点产生宽QRS波（下图）。箭头表明P波。从心律失常角度分析心血管危险性：心律失常发作时有无血液动力学改变？哪种类型的心律失常？早搏、室上速？室速？房颤？心室率是多少？第二部分：手术前的一般评估1、在中年以上的患者中，约有25%-50%的非心脏性手术的围手术期死亡是心血管并发症所致。2、术前心脏评估：包括病史、体格检查及心电图评价主要针对辨别潜在严重心脏疾病。贫血亦可使患者处于围术前高危状态。3、除了弄清业已存在的心脏病以外，还必须确定疾病的严重程度，稳定性和既往的治疗，其他有助于确定心脏危险性的

7、包括心功能、年龄、伴发病(如糖尿病、周围血管病、肾功能不全)和手术类型(血管手术、长时间和颈部手术危险性较高)。一、急诊手术急诊非心脏手术时，手术前的评估只能简单而有重点地进行：比如检查心血管的重要体征、机体血容量状况、电解质平衡情况、红细胞比容、尿液分析、肾脏功能且心电图检查。全面而细致的评估则有待于手术后进行。二、对于择期手术：则有必要对患者术前全面的评估，特别不能轻视病史的采集。对下列活动性心脏病状况一定要进行评估和治疗。1、非常危险的活动性心脏病1）不稳定性冠状动脉综合症：不稳定或严