休克患者的观察及护理

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1、休克患者观察及护理外科休克的概念有效循环血量细胞代谢障碍组织灌注不足器官功能受损休克——综合征休克是机体由于各种病因引起有效循环血量锐减、组织灌注不足所导致的细胞代谢障碍和器官功能受损的综合征。休克的发生动因休克的发生动因——有效循环血量↓维持有效循环血量的三个因素1足够的血容量2有效的心排血量3正常的血管功能休克的发生动因血容量充足心泵功能正常血管容量正常正常血液循环血容量心泵功能障碍血管功能障碍休克休克的发生动因病理生理☆共同点：有效循环血量锐减—组织灌注不足→微循环的变化、代谢变化、重要脏器损害（肺、肾、心、脑、肝及胃肠）。☆多系统器官功能衰

2、竭是致死的主要原因按病因分类休克的临床表现微循环扩张及抑制期肾淤血缺血回心血量心输出量BP肾血流量少尿无尿皮肤淤血缺血皮肤紫绀发花脑缺血神志淡漠昏迷休克的临床表现1、精神状态2、皮肤黏膜3、脉搏4、血压5、尿量6、呼吸7、体温临床观察中，特别注意休克早期的表现，如出汗、兴奋、心率加快、脉压差缩小及尿少等，如果病人出现神志淡漠、反应迟钝、皮肤苍白、呼吸浅快、收缩压低于90mmHg及尿少时，标志着病人已进入休克抑制期。（1）休克早期1、口渴，面色苍白、皮肤厥冷，口唇或四肢末梢轻度发绀；2、神志清楚，伴有轻度兴奋、烦躁不安；3、血压正常，脉压差较小

3、，脉快、弱；4、呼吸深而快；5、尿量较少；6、眼底动脉痉挛。病情判断（2）休克中期1、全身皮肤淡红、湿润，四肢温暖；2、烦躁不安，神志恍惚；3、体温正常或升高；4、脉细速，血压一般在60mmhg以上；5、偶尔出现呼吸衰竭；6、尿量减少；7、眼底动脉扩张；8、周围循环不良，毛细血管充盈迟缓病情判断（3）休克晚期1、全身皮肤、黏膜发绀，出现紫斑，四肢厥冷，冷汗淋漓；2、神志不清（昏迷）；3、体温不升；4、脉搏细弱，血压低或测不到，心音呈单音；5、呼吸衰竭；6、无尿；7、全身有出血倾向；8、眼底视网膜出血或水肿。病情判断休克时器官损害表现肺：肺部的毛细血管、

4、肺泡细胞受到损伤肺部小血管栓塞，肺泡萎陷、不张、水肿肺血管闭塞、不通畅，呼吸困难各器官也就供氧不足严重时可导致急性呼吸窘迫综合征。肾：肾脏得不到足够的血液供应，尿少严重可导致肾脏缺血坏死出现急性肾功能衰竭脑：脑部血流量减少，可导致脑组织缺血、缺氧引起脑细胞肿胀、血管通透性升高出现脑水肿和颅内压增高。病人可出现意识障碍，严重者可发生脑疝、昏迷心：冠状动脉血流减少，心肌缺血，最后引起心脏肌细胞损伤胃肠道：胃肠道溃疡、肠源性感染肝：肝缺血、缺氧性损伤，肝脏功能障碍休克的监测重要性了解病情的严重程度判断抢救措施的效果休克的监测一般监测1神志反映脑灌注2皮肤温

5、度及色泽反映体表灌注3血压持续下降，收缩压＜90mmHg，脉压差＜20mmHg，示休克存在。4脉率5尿量反映肾灌流量，借此反映组织灌流量。尿量＜30ml/hr，比重↑，示休克存在。6血色素或血球压积1精神状态、肢体温度和色泽精神状态－－脑灌流、全身循环(敏感指标）神志淡漠或烦躁不安、嗜睡→血容量不足神清、反应良好→循环血量足肢体温度及色泽－－体表灌流四肢温暖、皮肤干燥、轻压红润→休克好转四肢皮肤苍白、湿冷、轻压迟缓→休克无好转救治原则各型休克的处理低血容量性休克及时补充血容量，积极处理原发病和制止继续失血、失液是治疗的关键。过敏性休克立即以0.1%肾上

6、腺素0.5-1mg皮下注射，根据情况可重复给药。迅速开放静脉进行扩容，注意补充胶体液。应用抗过敏药物，保持呼吸道通畅，必要时行气管插管机械通气，注意给病人吸氧。心脏骤停者立即行心肺复苏。感染性休克原则是休克未纠正前，着重治疗休克，同时治疗感染；休克纠正后着重治疗感染。心源性休克治疗目的是重建冠状动脉血液，恢复区心肌血氧供给，减轻受累心肌负荷。神经源性休克治疗原则是根据不同的临床表现进行相应的处理。救治原则护理重点一、维持生命体征平稳严重休克病人应安置在重症病室内监护救治，病室内保持温度22-28度，湿度70%左右。病人采取休克卧位，以增加回心血量。及早

7、建立静脉通道，维持血压。早期给予吸氧，保持气道通畅，吸入氧浓度为40%左右。注意保暖，但不能体表加热。二、密切监测病情1.观察生命体征、记录24h出入水量根据实际情况，测生命体征☆休克早期每15～30分钟测量血压—次，并作好记录，至血压稳定后，可减少测量次数，☆在休克晚期，应每隔5—10分钟测血压—次，直至稳定密切观察体温，体温过高要及时降温，骤升40℃、骤降36℃危重。体温过低：保暖，室温20℃±，神志、尿量等的变化并记录，观察意识.面色.皮温.瞳孔等。2.监测重要生命器官的功能注意观察出血现象，一旦皮肤粘膜有出血点或血凝异常，如采血标本长时间不凝固

8、，或凝固时间明显延长，抽蹙额过程中血液迅速凝固与注射器或针头内，或者静脉滴注过程中针头频繁堵塞