2016年压疮指南

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1、2016年压疮指南1、2016年4月8-9日,美国压疮咨询委员会在芝加哥举行了会议,超过400名专业人员采用大会一致同意的形式提出了更新压疮分期的定义。2、2016年4月13日,将“压力性压疮”更名为“压力性损伤”。3、压力性损伤定义:①指皮肤或/和皮下组织的局部损伤,通常位于骨突出部位,或与医疗器械或其他器具相关。②可表现为皮肤完整或开放性溃疡,可伴有疼痛,这种损伤是由强和/或持久的压力或者压力或者压力联合剪切力引起的。③软组织对压力和剪切力的耐受性可受微气候、营养、灌汽、基础疾病和软组织情况的影响。4、将

2、原先分期的罗马数字(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ)改为阿拉伯数字(1、2、3)5、增加了医疗设备相关压力性(石膏、腕带、颈托、血氧夹等等)损伤和黏膜压力性(吸氧管、气管插管、导尿管)损伤。6、分期:1期:皮肤完整,指压不变白的红玫王2期:部分皮层缺损、真皮层暴露(伤口床有活动性,基底面表现为粉红色或红色,湿润,也可能会表现完整或破裂的血清样水疤,脂肪层和深部组织未暴露,无肉芽组织、腐肉和焦痂,此期应与潮湿相关的皮肤损伤、失禁性皮炎、皮肤褶皱处皮炎、医用粘胶机相关的皮肤损伤或创伤性伤口(皮肤裂伤、烧伤、擦伤)区分。3期:全层(伴

3、上皮内卷)皮肤缺损(溃疡面可呈现皮下脂肪组织和肉芽组织,伤口边缘可能有卷边现象,腐肉和或焦痂可能存在)腐肉或焦痂掩盖了组织缺损的程度,即为不可分期的压力性损伤。4期:全层皮肤及组织缺失(溃疡面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨溃疡、伤口床可见腐肉或焦痂、上皮内卷、潜行、窦道经常可见,深度按解剖位置而异,乳沟腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度,即出现不明确分期的压力性损伤)不可分期的压力性损伤:全层皮肤和组织的缺损因腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度,一旦腐肉和坏死组织去除后,将出现3期或4期压力性损伤。注意:在

4、缺血性肢体、踝部或是跟部稳定的焦痂(干燥、黏附牢固、完整且无发红或动)相当于机体自然的(或生物的)屏障,不应去除。预防风险评估:1、尽快进行评估(小于8h)以鉴别有无压疮风险患者。2、根据病情特点尽可能地重复进行风险评估。3、若患者情况有显著变化,则进行再次评估。皮肤及组织评估:皮湿、水肿、硬结(受检组织相对于周围组织硬度的改变)指压变白反应(将一根手指压在红斑区域共三秒,移开手指后,评估皮肤变白情况,每次皮肤评估时都进行局部疼痛的评估)预防性皮肤护理:1、摆放体位时,尽量避免红斑区域受压2、保持皮肤清洁干燥

5、;使用PH值平衡的皮肤清洁剂3、不可按摩或用力擦洗有压疮风险的皮肤4、制定并执行个体化失禁管理计划,失禁患者排便后及时地清洗皮肤5、使用皮肤保护产品,避免皮肤暴露于过度潮湿环境中,从而降低压疮损伤风险6、使用润肤剂来保护干燥皮肤,以降低皮损风险注意:潮湿所致皮损并非压疮,但潮湿所致皮损的存在可增加压疮的风险温度湿度过高→局部潮湿→皮肤耐受下降→代谢增加温度湿度过低→干燥皮肤脆弱→保护层丢失→血压下降局部微环境控制=皮肤温度+湿度治疗干预:1、营养2、体位变换:①解除压力②抬举而不要拖动患者,降低摩擦力和剪切力

6、③使用30°倾斜侧卧位(右侧、仰卧、左侧交替进行)④鼓励可自行摆放体位的患者采取30°至40°侧卧⑤对于卧床患者,将床头太高,高度限制于30°内⑥避免使压力加大的躺卧姿势,如90°侧卧位或半坐卧位⑦勿使用小气室压力可交替变化气垫或床罩(带有小气室(直径<10cm)的压力可交替变化气垫不足以冲入足够大的压力,因气室漏气所以无法确保压力能够被解除)

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