保良局民兴药品（陈）资助医疗基金.doc

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1、個案編號：(保良局專用)保良局民興藥品(陳)資助醫療基金申請表甲部轉介機構/單位1.機構及服務單位名稱2機構檔案編號乙部申請人概況1.姓名:男/女(英文)(中文)2.年齡/出生日期:________________________3.香港身份證號碼:4.地址:5.電話號碼:6.銀行戶口資料:(戶口持有人姓名)　　　　　(銀行名稱)(銀行戶口號碼)　　　7.申請人及同住家庭成員經濟狀況家庭成員姓名年齡與申請人關係職業每月收入($)資產($)*特殊健康狀況*申請人$$$$$$$$$$總人數#總月入$*資產：包括現金、銀行存款、物業及其他可變換現金財產

2、*若有特殊健康狀況，如肢體殘障、精神病、長期病患等，請附上有關證明文件8.有否於社署資助、醫管局或公益金受惠機構接受服務□否□有(請填下表)家庭成員姓名機構名稱接受服務服務使用期丙部申請內容1.病人所患病症(中文譯名)：_________________________________________________________________1.申請項目：(手術、檢查、購買藥物或儀器，請附由政府醫院/診所有關証明)2.申請金額：_________________________________________________

3、_________________________________3.申請原因：(請轉介單位提供簡單個案報告，內容包括申請人家庭成員、教育、就業、家庭關係、申請原因及推薦原因。)(如有需要，請另加附頁)4.病人現時自我照顧能力簡述：丁部申請人聲明及保證1.本人/家人(如與家人同住)没有就申請的項目獲得其他機構或申請其他機構的經濟援助。或本人/家人(如與家人同住)因遇特殊情況，已申請（請列明*已獲得/已申請之其他經濟援助，包括捐款及其他緊急基金），但仍希望保良局撥款給本人以解決經濟困難，詳細原因請參閱申請表丙部之個案報告。2.本人保證獲批款項只會用

4、在獲批之指定項目上。3.本人承諾將任何未用的資助款項歸還予保良局。4.本人謹此聲明，所呈報之資料均屬真確及並無遺漏，否則本人必須將獲批款項悉數退還予保良局，保良局有權拒絕本人/家人日後之申請。5.本人同意「基金管理委員會」每半年將基金運用情況如：申請進度、受惠人數、受惠人姓名、香港身份證號碼(英文字母及首3位數字)、受惠人性別、援助性質、申請原因及批款金額等，通報「民興藥品代理(國際)有限公司」。*請將不適用者刪去申請人:(簽署)戊部轉介機構/單位推薦及覆檢(推薦人及覆檢人其中一人必須為註冊社工)本機構/單位已核實申請內容及清楚確知申請人需要經濟

5、援助1.推薦簽署:姓名:(請以正楷填寫)職銜:______________________________________電話:______________________________________傳真:日期:_______________________________________2.覆檢(由機構/單位推薦人上級)簽署:姓名:(請以正楷填寫)職銜:_______________________________________電話:_______________________________________傳真:日期:________

6、________________________________機構/單位印章à己部遞交申請文件及清單〈由轉介機構/單位填寫〉1.以下文件必需提交a.□填妥申請表格所需的資料(一式兩份，正本交本基金辦事處，副本由轉介機構存檔)b.□身份證副本c.□家庭資產證明副本(銀行存摺、現金及其他可變換現金財產)d.□報價文件正本(資料、相片或宣傳單張)(如適用)1.以下文件視申請人情況及申請項目而選擇提供a.□有關特殊身體狀況文件副本(適用於肢體殘障、長期病患、精神病及其他特殊需要)b.□其他有助審批申請之文件庚部推薦及核准〈由本基金填寫〉1.由保良局綜合

7、健康中心主管推薦□推薦：_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________□不推

8、薦：__________________________________________________________________