腹腔镜胆囊切除术后胆漏的原因及防治

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1、腹腔镜胆囊切除术后胆漏的原因及防治【摘要】目的探讨腹腔镜胆囊切除术（LC）后胆漏的原因及防治措施。方法对本院2004年6月至2010年8月8例LC术后胆漏病例进行回顾性分析。结果该组病例中肝外胆道损伤4例，迷走胆管漏1例，胆囊管残端漏2例，胆囊床毛细胆管漏1例，5例腹腔镜检查发现其中4例镜下完成手术，1例，行胆总管空肠Roux-eny吻合，2例行ERCP+ENBD。1例单纯行腹腔引流，均治愈出院。结论LC术后胆漏预防是关键。熟悉胆管解剖变异，掌握胆囊三角的解剖技术。如果发生胆漏应尽早诊断及选择合适的治疗方法，以免更严重的并发症发生。【

2、关键词】腹腔镜胆囊切除术；胆漏腹腔镜胆囊切除术(laparoscopiccholecystectomy，LC)已成为治疗胆囊良性疾病的金标准。[1]但LC手术后胆漏是一种常见的并发症，有文献报导发生率为0.2～1.0%。[2]如果处理不当，会给患者带来更严重的后果，甚至危及生命。因此，预防LC术后胆漏的发生及早期诊断，选择合适的治疗的方法尤为重要。现将本院2004年6月至2010年8月8例胆漏患者诊断，治疗结果进行分析，报道如下。1资料与方法1.1临床资料本组8例中男3例，女5例，年龄30～72岁，平均年龄51岁；其中急性结石性胆囊炎

3、6例，慢性萎缩性胆囊炎2例。本组均经B超，CT检查，ERCP检查，腹腔镜检查并经手术证实。其中肝外胆道损伤4例，迷走胆管漏1例，胆囊管残端漏2例，胆囊床毛细胆管漏1例。术后胆漏时间为1～4d。1.2治疗方法肝外胆道损伤组其中2例行ERCP+ENBD及腹腔引流，1例行腹腔镜下胆管修补及T管支撑引流，1例开腹手术，即胆总管空肠Roux-eny吻合。迷走胆管漏1例，胆囊管残端漏2例，行腹腔镜下残端结扎，迷走胆管断端结扎及腹腔引流。胆囊床毛细胆囊漏1例单纯腹腔引流。全部患者均治愈出院。2讨论2.1胆漏的原因LC术后胆漏的主要原因有：肝外胆道损

4、伤，胆囊管残端夹闭不全或钛夹脱落，迷走胆管损伤，胆囊床毛细胆管漏等。本组8例患者中有6例为急性结石性胆囊炎，2例为慢性萎缩性胆囊炎。分析其问题有：①LC手术指征变宽，急性炎症期及慢性萎缩性胆囊炎病例多。②术者经验不足，对胆道解剖变异估计不足。③手术操作不当。2.2胆漏的预防胆漏的关键在于预防，其要点：①充分认识胆道变异，警惕迷走胆管的存在，用洁白纱布覆盖胆囊床剥离面，观察有无黄色胆汁浸染，有助于发现迷走胆管部位并可靠结扎，一般预后良好。②胆囊三角的解剖技术。掌握胆囊后三角入路，多用钝性分离，避免用电凝分离，减少胆道的热损伤。BOUTE

5、TIER曾报道腹腔镜胆囊切除术后胆管损伤，有相当的情况是由于应用单极高频电凝。[3]③术中解剖困难时，可经胆囊管造影，了解胆囊三角局部解剖，指导手术进行。④胆囊管的确切处理，游离胆囊管时尽量不要骨骼化，上夹时适当放松胆囊管，可减少因张力过大，夹子机械切割致胆囊管断裂。对于胆囊管增粗或炎症水肿明显，应该用大号夹子或4号丝线套扎2次效果确切。⑤及时中转开腹，主动中转开腹是防止手术并发症的有效措施，而不是手术的失败。2.3LC术后胆漏的诊断本组8例患者，4例置腹腔引流管，术后引流出胆汁样液体，另4例患者术后1～4d出现腹痛腹胀，低热，腹膜炎

6、体征，B超、CT检查，腹腔积液穿刺出胆汁样液体即可明确诊断。ERCP检查可进一步明确胆漏的部位。2.4LC术后胆漏的治疗①非手术治疗：对于胆囊床毛细胆管漏，胆道损伤或不明确原因的胆漏，可保持腹腔引流的通畅，或行ENBD。只要胆总管下端无梗阻，引流量会逐渐减少而自愈。[4]本组2例肝外胆管损伤经ERCP+ENBD引流2周后拔除鼻胆管后治愈。亦有报道胆管损伤采用ERCP+ENBD，拔除鼻胆管后置入内支架3个月的方法。[5]②腹腔镜手术治疗：LC术后胆漏，腹腔镜检查可直接明确胆漏原因及部位，并及时处理。本组2例胆囊管残端漏及1例迷走胆管漏均

7、在腹腔镜下重新结扎治愈。本组1例肝外胆管损伤，胆囊壁缺损不大，直接行腹腔镜下胆管缝合修补，并T管支撑引流，术后6月拔除T管。③开腹手术：对于胆管损伤较重或损伤位置高的患者，应行胆总管空肠Roux-eny吻合术。本组1例肝外胆道伤，胆管侧壁损伤缺损较多，无法缝合修补，即行胆总管空肠胆总管空肠Roux-eny吻合术后治愈。