社会医疗保险服务义务告知制度与操作

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1、深圳中海医院集团医保物价总监梁洪编著《社会医疗保险制度与操作手册》内容之一22社会医疗保险医疗服务义务告知制度与操作根据市府令[2008]第180号文《深圳市社会医疗保险办法》、深劳社规[2008]22号《深圳市社会医疗保险定点医疗机构管理办法》、2008年、2010年新版《深圳市定点医疗机构医疗服务协议书》应履行告知义务，结合院情，制定本制度。一、参加险种告知：医务人员在为参保人提供医疗服务时，应请参保人出示社保卡，核对人卡相符后，询问其参保的险种，遇患者不知情形时，途径有三点：1．导医引至挂

2、号处，请患者挂号后，从挂号签上可以辨别该患者参保的类型，挂号签提示内容，全部有参保类型名称：A医疗保险在职，显示余额的为综合医保（或曾经购买过综合医保），B无余额显示的为住院医保及少儿医保；C农民工医保，无余额显示；无参保类型名称，表示未参加任何保险或无单位。导诊护士根据挂号签给予解答。2.参保人就诊时，临床首诊医师不能对持卡人参保险种进行辨认，可以将社保卡号码报收费处或医保办查询该患者的参保类型、缴费情况、个人余额、享受待遇等。3.患者本人就医时，可以直接询问首诊医师，享受的待遇或对各种检查项

3、目、药品的报销比例，首诊医师有义务扼要解答。二、目录外医疗费用告知：1.门诊部，首诊医师对来院的农民工医保就医患者，在使用目录外药品时，应向参保人事先说明该费用全额自费，必须经其同意方可考虑使用，同时该参保人在门诊“医生工作日志登记本”签字，表示同意。2.住院部，对农民工医保使用地方补充药品时的全额需要自费，必须事先说明，经其同意签字后方可选择使用。对住院医保、农民工医保疾病合并生育项目时，应告知患者，记账与自费的关系，自费项目明细与生育有关的项目需要全额自费前，请患者签字同意方可选择。三、一次

4、性材料及贵重医用材料使用告知：1.所有社会医疗保险住院时因病情需要使用医用材料，各住院部相关科室护士站，根据病情实际需要，应告知患者并签署“一次性材料及手术材料使用同意书”（见附表22-1）。2.综合医保、住院医保、农民工医保、少儿医保、生育医保住院时因病情需要使用昂贵的特殊医用材料、进行人工关节或器官的安装或置换、使用单价超过1000元以上的一次性医用材料，应明确具体项目和费用，4必须主动告知患者或其家属，甚至还需告知厂方代表同意签字，注明日期，方可选择。3.工伤医保住院时因病情需要使用单价超

5、过2000元以上的一次性医用材料，进口药品超50元以上的，涉及红外线、中药封包治疗必须经医生开单后，按照社保局的要求应明确填写具体治疗部位、疗程、用法，检查项目、部位，手术材料、厂家名称及电话和相关具体费用，厂方代表或家属持单到医保办审批，再到社保站或区分局工伤科审核后，方可进行检查治疗。在为工伤患者提供社会保险支付范围外的医疗服务时，应明确具体自费项目和费用，征得参保人或其家属或厂家负责人的同意并签字确认，注明日期，方可选择。四、参保人无社保卡在门诊就医、住院时告知：指参保人在缴纳制卡费用至未

6、能领取社会保障卡期间发生的费用。1.综合医保参保人门诊就医时，参保人先用现金支付，待领取社保卡后，持相关资料到医院门诊收费处冲减个人医疗账户。2.住院医疗保险和农民工医疗保险参保人门诊就医时，要凭身份证查询是否参保、是否在有效缴费期间、是否绑定当前就医点为我院，确定后方可按规定办理“补记账”手续及享受医保相关待遇。3.在此期间需住院的，参保人凭“社保卡办证回执”或“缴费清单”（社保征收部门打印）办理住院手续。4.参保人出院时已领取到社会保障卡的，直接在就医的定点医疗机构刷卡结账；出院时未领取到社

7、会保障卡的，先垫付发生的全部住院医疗费用，以现金方式挂账于住院部，待领取到社会保障卡后再到医院刷卡结账，由医院退回参保人垫付的按规定应由社保基金支付的费用。住院病友告知书的签字可以提示患者是否购买本市或其他城市医保。五、基本医保、工伤保险办理住院告知：1.综合医保、生育医保、住院医保、农民工医保，少儿医保，工伤医保办理入院手续时应提供社保卡、身份证、在入院证明书上由本人或其家属或监护人签名并按指纹。2.办理入院手续时不能提供社保卡的，应在办理入院手续之日起三日内提供，逾期不提供的，其住院医疗费用

8、不予记账。3.参保人因分娩、计划生育手术、保胎住院的，首诊医生应要求参保人就医时出具本人社保卡、身份证、病历本，结婚证、深圳现居住地计划生育证明。4.拒绝为持非本人社保卡就医者提供社会保险住院和门诊医疗服务。5.符合医疗保险外伤住院条件的患者住院，应在病历记录中客观记录患者受伤的原因，详细描述受伤过程和情况（并附受伤证明书），以上均应核验原件后留存复印件于患者病历中。六、少儿医保参保人使用父母社保卡告知：综合医疗保险参保患者，个人账户积累额达到1个月市上年度在岗职工月平均工资，其超过部分4用于父