外伤性颈内动脉闭塞诊治进展

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1、外伤性颈内动脉闭塞诊治进展【关键词】外伤　　外伤性颈内动脉闭塞，亦称为颈内动脉闭合性损伤。外伤性颈内动脉闭塞临床少见，占颅颈损伤的0.03%～0.05%［1，2］，系急性颅脑损伤严重并发症，临床发病凶险，死亡率、致残率高，预后差。Aarabi等报道，本病死亡率高达28%～75%，存活者致残率高达50%，无神经功能障碍者15%［3］。　　1病因　　颅颈部闭合性损伤常是造成颈内动脉闭塞的主要原因。这与颈内动脉走行的特殊解剖关系有关，好发于颈内动脉的颈段及颅底段。外伤时颈部过度强力后仰及侧屈可使颈内动脉梗在C3横突上，造成颈内动脉血管壁及内膜的损伤，

2、形成血栓，造成闭塞。颈总动脉损伤血栓形成后向上发展，超过颈总动脉分叉处以上也可造成颈内动脉闭塞。再者，颈内动脉颅底段较固定，外伤时易造成颈内动脉牵拉、挤压，特别是合并颅底骨折更易造成颈内动脉血管壁及内膜的损伤，从而形成血栓。　　不仅是脑血管本身遭受机械性损伤这一主要原因，其他尚有一些促进脑血管栓塞的内在因素，例如伤后血管活性物质的失调、脑血流量的降低及血流的高凝状态等，其中致脑血管痉挛的物质尤为重要。在以上原因共同作用下，导致颈内动脉内血栓形成，使血管腔狭窄甚至完全闭塞，造成相应的脑组织梗死。　　2临床表现　　伤后早期，临床症状主要为原发脑损伤

3、的表现，如意识障碍、神经功能受损等，但有时原发脑损伤往往较轻，可无原发昏迷及神经功能废损表现。颈内动脉闭塞临床征象可于伤后立即出现，但急性发作的病例仅占据10%，起病时间大部在伤后10～24h，少数病人于伤后数日甚至数周始有表现，因为血栓的形成需要一个过程，所以可延至数日甚至数周。表现为与原发脑损伤不相符的症状和体征，典型表现为大脑半球缺血，根据栓塞的具体部位、完全与否、脑底动脉环的代偿能力、大脑半球的主次及伴发脑外伤的轻重、有无继发性缺氧等不同情况，而有程度不一的意识障碍和神经功能缺损，多数病人表现神志不清，约有碍15%的病人发生癫痫、偏瘫、

4、偏身感觉障碍或有失语，严重者意识障碍加重甚至脑疝，酷似颅内血肿表现甚至危及生命，如原有意识障碍者，在有所好转后，意识障碍突然加重。重者颈内动脉闭塞完全，发病急促，可于数小时内进入脑疝危象，甚至死亡。　　3诊断　　有明确的头颈外伤史，但半数以上缺乏颈部外伤体征，是导致高误诊率和死亡率的重要原因，易导致误诊［4］。轻型脑损伤伴有颈内动脉闭塞的病人，如出现临床表现与脑损伤不符而疑及此症，特别是伤后1～2天，少数病人可延至数日甚至数周，病情突然加重，出现大脑半球缺血的征象，即应考虑本病，但对重型脑损伤伴有颈内动脉闭塞的病人，要在早期明确诊断，则很困难，

5、只有在密切观察病情变化的同时，及时采用影像学辅助检查，才能做出早期诊断。　　应用CT和超声学检查可以证实颈内动脉外伤后形成的血栓，是确诊的最佳手段［5］，在缺血早期（6～24）h内，只有少数病人出现边界不清的稍低密度影，24h后显示边界清晰的低密度梗死灶。MRI在缺血早期（1h）即可检出，最初9h缺血区已出现脑水肿，T1加权像呈低信号，T2加权像是高信号。脑血管造影可以显示动脉闭塞的具体部位、程度以及颅底动脉环的代偿情况，有助于治疗的选择，对本病诊断有重要价值，并为本病的治疗提供依据，但因具有损伤性，将来有望被无创的检查（如CT或MRI）替代［

6、6］。　　4治疗　　（1）内科疗法：轻症者颈内动脉闭塞不完全，侧支循环较好的病人可试行，适量给予激素和血管扩张剂及颈交感神经封闭等治疗。（2）溶栓治疗：经DSA证实为颈内动脉闭塞者直接经造影管用微量泵持续大剂量应用尿激酶，直接作用于血栓中纤维蛋白使血栓溶解。预后与溶栓时间呈正相关，即溶栓越早，血管再通率越高，预后相对越好。有学者认为本病预后除与溶栓时间有关外，与血栓形成的部位、颅底动脉环的代偿情况亦关系密切［7］。溶栓治疗的效果及出血的问题，尚有待研究［1，6］，必须在严格监测病人出凝血机制的前提下谨慎进行。（3）手术治疗：近年来对颈内动脉闭塞

7、多主张手术治疗，特别是发病后最初12h之内，即可将血栓剥除。手术适应证：①颈内动脉闭塞完全或管腔狭窄＜2mm；②临床症状虽轻但造影可见动脉壁有硬化斑溃疡形成，此时发生血栓的机会甚大，宜行手术治疗。应用CT和超声学检查也是选择手术方式、手术时机最佳指导［5］，可行脑-肌血管连通术［1，8］、血栓摘除术［9］或颅外-颅内动脉吻合术［10］。　　【参考