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1、胎儿肾盂积水的超声诊断价值【关键词】超声近年来随着超声诊断仪器的进步,对胎儿泌尿系畸形的检出率逐渐增高［1］,特别是发现胎儿肾积水的数目显著增多。胎儿肾盂积水频繁出现引起产科医生的关注［2］。本文就胎儿肾盂积水诊断标准、可复性及预后作一综述。1胎儿肾脏的发育及正常超声表现肾脏起源于中胚层,由前肾、中肾、后肾先后发育而成。妊娠15周时,两侧输尿管芽从位于近泄殖腔处的左右中肾管下端发生,向后上方伸长为输尿管,并与生后肾原基相接触发育成后肾,诱导生后肾原基外周部分演变为肾被膜,内侧部分组成多个细胞团,逐渐发育成肾［3］。但胎儿的肾脏在排泄废物和维持体内平衡方面只起很小的作用,而胎盘起着主导作用。正常
2、胎儿肾在孕10周时即可产生尿液,胎儿尿液排泄于羊膜腔内,维持适当的羊水量,以利于胚胎及胎肺的正常发育。15周时尿液便是羊水的重要组成成分,在维持羊水体内平衡中起重要作用。超声检查时常可看到胎儿充盈的膀胱,胎儿膀胱每30～60min排空1次。检查时孕妇取平卧位,探头确定胎儿脊柱方位,在胎儿腰椎两侧平行纵切及垂直于腰椎横切,探查胎儿肾脏回声。正常胎儿肾通常在17～18孕周后能常规显示［4］。正常肾脏在脊柱两侧横切时呈圆形或椭圆形,纵切呈蚕豆形,包膜完整光滑,皮质为中等回声,髓质呈低回声。肾中央部位边缘的椭圆形强回声区即为肾窦回声。而肾盏、肾盂、肾内血管和脂肪组织等构成肾窦,统称为集合系统,集合系统
3、是一组收容尿液的管腔结构,但常为闭合状态,若非积液,不能显现［5］。2胎儿肾盂积水的超声诊断标准有关胎儿肾盂积水的超声诊断目前尚无统一标准。肾盂积水常发生于妊娠晚期,除非严重肾盂积水,一般不伴有肾实质受损。国内外对胎儿肾积水的分度存在不同［5］,测量肾盂内液性暗区的前后径,国内将6～10mm定为轻度积水,10～14mm为中度,>15mm为重度。国外［6］将<4mm定为轻度,4～10mm为中度,>10mm为重度。Callen［3］认为下述诊断标准（即符合下述任何一条者考虑肾盂积水）敏感性高,但特异性低。（1）<33周,肾盂前后径>4mm,33周以后,肾盂前后径>
4、;7mm。（2）肾盂扩张前后径/肾脏前后径>0.28。（3）肾盏扩张。卜凡堂等［7］认为晚期妊娠胎儿肾积水<1.63cm或实质>0.58cm应视为可复性,积水>2.15cm或肾实质<0.2cm者为不可复性的肾积水,出生后应及时治疗。国内有学者提出简化分类,将之分为三型:Ａ型,单纯肾盂扩张,范围1.0～1.5cm。Ｂ型,肾盂扩张<1.5cm且肾实质扩张;Ｃ型,肾盂明显扩张超过1.5cm,肾实质变薄［8］。但是对于肾实质变化缺少客观评价标准,牛之彬等研究认为,以皮质厚度5mm为标准，结合集合系统前后径的测量值对胎儿肾积水进行分组,经随访观察显示其具有较好的区分度
5、,产前测量肾脏集合系统前后径>15mm,肾皮质厚度<5mm的胎儿往往存在器质性疾病需手术治疗。3胎儿肾盂积水的原因胎儿肾盂积水分生理性和病理性。3.1生理性胎儿肾盂积水可能原因（1）胎儿出生前后由于肾血管阻力、肾小球滤过率及浓缩能力的不同,使胎儿尿流量比新生儿大4～6倍,可造成无显著性梗阻情况下输尿管或肾盂扩张［8］。（2）另有研究认为胎儿泌尿道对孕激素的反应而致暂时性宫内肾盂扩张［9］。（3）胎儿膀胱内大量尿液充盈,可导致肾盂内不同程度压力增高,对肾积水的形成起一定的作用。（4）某种原因引起的输尿管收缩节律失调,使肾盂内尿液发生滞留时,也可造成不同程度的肾积水。胎儿出生后经常啼哭
6、，腹内压发生变化，肾脏受到不同程度的挤压，输尿管收缩节律失调得以好转或恢复［10］,积水消失。（5）部分病例的输尿管可能存在某些解剖结构异常,从而导致肾积水,胎儿出生后因环境条件发生变化,积水便相继消失［11］。生理性胎儿肾盂积水可自行吸收。3.2病理性胎儿肾盂积水的原因肾盂积水的发生率Ｂlyth［12］报道为1.4%。约50%的泌尿道扩张的原因是肾盂输尿管交界部通过障碍,21%～36%为双侧性,其他原因为膀胱输尿管逆流（33%）,输尿管膀胱交界通过障碍（9%～14%）,后尿道瓣膜（posteriorurethralvalves,PUV）、PruneBelly综合征、多囊肾（multicyst
7、icdysplastickindney,ＭＣＤＫ）（2%～9%）。ＰＵＶ以巨大膀胱、双肾盂积水、羊水量减少为特征并合并肺发育不良［13］。超声诊断ＰＵＶ较困难,怀疑此病时需有膀胱扩张、输尿管积水、肾盂积水存在,且是男孩方可能确诊,女孩几乎无此先天畸形。ＭＣＤＫ男女比率为2:1。妊娠早期诊断双侧ＭＣＤＫ应考虑终止妊娠。单侧ＭＣＤＫ时对侧肾脏正常而染色体分析无异常,无其他先天异常时,可等待胎儿肺成熟分
