医院感染各项制度

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1、医院感染管理委员会会议制度（一）医院感染管理委员会召开会议的目的，旨在增强医院感染管理工作的科学性、预见性、有利于发扬民主、互通信息，使纵向、横向工作不脱节，协调各部门间的工作，提高工作效率。（二）医院感染管理委员会不定期召开例会，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。会议由主管院长主持，医院感染管理委员会委员参加。（三）医院感染管理委员会会议主要议定的事项1、根据有关法律、法规，制定全院控制医院感染的规划、管理制度。2、对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建、新建提出建议性意见。3、

2、考核医院感染管理办公室工作。4、遇到紧急问题及突发事件及随时召开会议，讨论处理措施和应急预案。（四）会议本着精简高效的原则，重视会议质量，严格控制会议时间，提高会议议事效率。（五）每次会议均有记录，记录保存3年以上。医院感染管理办公室工作制度（一）加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质和管理水平。（二）负责拟定院感工作计划，提交业务院长审批后，组织实施；负责拟定科室医院感染工作制度，并督促执行。（三）每月一次做好全院出院病人的回顾性调查，有目的、有计划地开展一些前瞻性调查，收集资料，分

3、析评估，分类汇总。（四）每月对重点部门进行环境卫生学抽样监测，每季度对全院紫外线灯管强度进行一次监测。（五）每月对全院感染管理进行一次综合质量考核，其考核结果与科室质量奖挂钩。（六）经常深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时处理、及时解决。（七）加强传染病管理，认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》，督促科室做好传染病的疫情上报工作。（八）发生医院感染暴发流行时，及时组织人员进行现场采样调查，分析原因，迅速提出切实可行的控制措施，并向院长、业务副院长请示汇报。（九）有目的、有

4、计划地开展高危人群、高危因素的调查，达到有效控制医院感染的目的。（十）对购入消毒药械、消毒药剂、一次性使用医疗卫生用品严把准入关，不合格产品严禁进入医院。对其储存、使用及使用后的处理进行监督。（十一）定期将医院感染信息反馈到科室、对临床抗感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。（十二）认真落实医院感染在职教育计划，不断强化医务人员的无菌观念，提高无菌技术操作水平。（十三）协助科室逐步落实抗生素的管理措施，定期向临床提供药敏结果。（十四）监督、指导污水处理站、焚化炉室的工作，有效管理医疗废物，保

5、证污水处理达标排放。医院感染管理内部沟通制度（一）医院感染管理办公室应在医院内建立适当的沟通过程，及时准确地传递内部有关信息，确保对医院感染质量管理体系的有效性进行沟通。（二）医院感染管理办公室主任应策划建立本科室的质量管理体系，确立本科室的质量目标，规定工作人员的职责和权限。（三）科室内部沟通1、医院感染管理办公室主任每周五下午负责召开科室例会，总结前一阶段的医院感染工作，并对下一步的工作做出具体策划和安排，以保证科室内部信息的传递与沟通的正确性、有效性。2、执行《医院感染管理规范（试行）》和《医

6、院感染管理办公室工作制度》，按照医院感染管理办公室年度工作计划的要求开展本科室的工作。（四）科室横向沟通1、执行《一次性使用无菌医用器具的管理制度》，与医院采购部门有效沟通，对购入产品的质量进行监测，保证其采购、保管、发放使用过程的合理性。2、执行《抗菌药物监床应用指导原则》，与药剂科有效沟通，对医院每月抗生素使用情况进行统计和曲线分析。（五）全院沟通的实现1、医院感染管理办公室每两月召开一次全院监控医生和监控护士会议，学习医院感染有关知识，总结前一阶段医院感染工作的成绩和存在的问题，协调解决各科室

7、、部门间存在的问题，布置下一阶段工作的重点。2、医院感染管理办公室工作人员每周下科室2-3次，发现问题及时填写《医院感染监督意见》，督促科室改正，并对改正结果进行反馈检查。每月对全院各科室的医院感染综合质量进行检查，提出指导性意见，并反馈到科室，对不足之处督促整改。3、医院感染管理办公室每年对全院临时工进行一次医院感染基本知识培训；对调入、分配来院人员和招聘、实习、进修人员，上岗前必须进行医院感染知识培训，时间不少于3学时，考核合格后方可上岗；对全院在册、在岗的医护人员以讲大课及电子多媒体等形式进行

8、培训，培训率达98%以上。4、医院感染管理办公室每季度编写一期《医院感染简讯》，使全院医务人员能系统了解医院感染信息，对医院感染工作进行宣传沟通。（六）内部沟通记录归档：医院感染管理办公室工作人员应将会议纪要、检查登记表、培训记录和考核情况等沟通性文件进行归档管理。消毒药械（剂）的管理制度（一）医院感染管理委员会负责对消毒、灭菌药械（剂）的购进、使用进行监督管理。（二）医院感染管理办公室按照国家有关规定，以拟购人的消毒、灭菌药械（剂）的资质进行审核，并具体负责对医院消