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医疗纠纷投诉登记表

医疗纠纷投诉登记表

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时间：2018-11-29

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1、医疗纠纷投诉登记表投诉时间：年月日投诉方式：□来电□来访□来信□其他患者姓名患者性别患者年龄住院/门诊号患者职业联系方式联系地址接待人员投诉人员投诉内容具体过程、投诉要求）（包括：当事人、争议事件、投诉内容具体过程、投诉要求）（包括：当事人、争议事件、处理情况双方达成的约定或协定意见）（包括：院方回复意见、采取的处理措施、备注

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