下肢深静脉血栓形成的诊断和治疗进展

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1、下肢深静脉血栓形成的诊断和治疗进展【摘要】下肢深静脉血栓形成(deepvEinthrombosisofloityDVT)是指血液在深静脉系统内不正常的凝结，是种常见病，多发病，致残率高并有一定的死亡率。其主要发生在外科手术中和术后的病人，发生因素包括肥胖、静脉血栓史、静脉曲张、凝血机制异常、糖尿病、口服避孕药、外伤、分娩等。预防肺动脉栓塞，清除血栓，恢复下肢深静脉的通畅血流，保存静脉瓣膜功能，预防血栓复发是治疗Din；g)确保足趾活动自如［10］。3治疗对于DVT的治疗，国内同行们都积累了丰富的经验，需要提到的是如为急性期，手术取栓以发病不超过72h为宜，以避免因血栓机化，广泛静脉

2、内膜损伤，静脉与周围组织粘连等导致的手术失败及其他更严重的并发症［11］。3.1抗凝治疗在抗凝方面，低分子肝素的应用为近年来抗凝治疗的新发展，为国内外同行所接受［12］。由于其分子量小于未分解肝素，对凝血酶的抑制效应降低近150倍。其特点：a)抗凝血酶作用弱于未分解肝素。b)不易被血小板第五因子中和，也不诱导血小板聚集。c)抗因子Xa作用相当于普通肝素的3倍，因此与普通肝素相比，低分子肝素保留了抗血栓形成的作用而对血液总的凝固性影响较小。3.2溶栓治疗溶栓治疗已经有30多年历史，具有肯定的疗效，但目前在溶栓途径，溶栓与抗凝关系，溶栓与取栓［13］等许多细节问题上有争论。3.2.1溶

3、栓途径传统溶栓途径为全身外周静脉，多为上肢浅静脉，溶栓药物随血液流遍全身，溶解血栓。它首先直接对纤维蛋白有很强的溶解作用，其次是激活体内，主要是血栓内纤维蛋白溶解酶转变为有活性的纤维蛋白溶解酶，从而降解纤维蛋白和纤维蛋白原。经外周静脉给药，药物可经交通静脉达血栓部位，操作简单，溶栓效果好。区域性溶栓治疗，通过介入插管将药物注入血管后在某一区域溶栓。1994年Senba和Dake首先报道一组急性DVT病人利用血管腔内技术，将溶栓导管插入血栓中，直接注药溶栓，使血栓溶解率达72％，部分溶解率达20％。潘扬［14］等报道，发病后72h到2周的DVT病人，放置滤器后插管溶栓再通率达100％

4、。对于周围型及混合型急性DVT病人，国内姚立正［15］2002年报道15例病人16条肢体，采用经动脉插管持续溶栓治疗，其血栓溶解率达56.25％，但此法不足之处是常会出现动脉损伤的严重并发症，应慎用。综上所述，目前经患肢外周静脉与区域性静脉途径的观点更适合临床治疗。3.2.2溶栓与取栓将导管插入血栓，直接溶栓与取栓术相比较，导管溶栓一年内血栓再发生率为12％［16］。目前认为溶栓能减少DVT复发和血栓后综合症的发生。Rhodes［17］也报道了导管溶栓与取栓有相似的通畅率和静脉瓣膜功能，但溶栓能更多保留血管的内皮功能。由于取栓术与导管溶栓术有相似的通常率，且都适用于急性DVT病人因

5、而存在如何选择的问题。一般来说，若存在手术禁忌症，则使用导管溶栓；反之，如果患者的急性DVT来势凶猛，范围广泛，必须立即清除血栓者，则选择取栓术，以保证最有效的侧支循环开放［16］。由此看来，经患肢外周静脉与深静脉溶栓，在下腔静脉滤器植入预防肺栓塞的基础上，结合低分子肝素抗凝，是DVT病人治疗的较佳方案。3.3介入治疗随着血管腔内微创治疗技术的进步，近年来已经有许多学者主张采取介入插管溶栓外，使用静脉腔内机械性血栓消融术，血栓负压抽吸术和球囊扩张及支架成型术治疗下肢DVT。3.3.1机械性血栓消融术主要包括：a)超声溶栓：通过低频高强度的机械震动，空化作用等生物学效应，选择性作用于

6、血栓使之消融［17］。b)Amplatz导管溶栓：这是一种经皮置入静脉腔内的旋转式血栓消融导管，利用氦气马达驱动旋转装置，可将血栓浸软，切割和溶解成为直径约为100微米碎片，不需抽出体外。c)Oasis导管和Hydrolyser导管溶栓［18］：是一种高压喷射碎栓导管。利用高压注射器注入肝素溶液，溶液经过导管头端的侧孔流出，从而在血管内形成负压状态。使得血栓破碎，并顺导管和肝素溶液一起流出。3.3.2血栓负压抽吸术静脉血栓形成后，范围广，血栓较陈旧。溶栓治疗不满意或者使用溶栓治疗受到限制时，可采用抽栓导管负压抽吸血栓。但应严格控制失血量，每次不应超过200mL。2001年徐克报道下

7、肢DVT病人，在下腔静脉滤器置入后，经颈静脉行血栓抽吸术，治疗发病7～60d的髂—股静脉血栓获得成功。3.3.3球囊成形及支架成形术由于手术、创伤、肿瘤、陈旧性的附壁血栓等引起静脉管腔狭窄，使用上述治疗难以奏效。根据静脉管腔大小，采用局限性治疗如果得不到明显改善，将造成狭窄远端静脉压力升高，血流缓慢，容易形成新的血栓，所以对于残留的陈旧纤维性血栓，外压性的静脉狭窄，如髂静脉压迫综合症［19］等，应另加金属支架置入术。国内景在平报告有效率达94.12％，显效率达76.4