江苏省创新团队申报书 (2)

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1、焦作市创新创业领军团队申报书申报人（单位）：项目名称：签字盖章：年月日12一、创新创业领军团队总体情况团队人员构成总人数技术职称正高级副高级其他学位博士硕士其他团队领军人才、核心成员基本信息序号姓名性别国籍出生年月学历学位职务/职称研究领域来焦工作时间近五年团队承担主要创业创新项目（5项以内）序号项目名称项目性质及来源项目经费起始年度终止年度团队承担人员近五年团队重要获奖情况（3项以内）序号获奖项目奖励名称奖励等级授奖单位及国别奖励年度团队获奖人排名12近五年团队申请及获授权专利和其他知识产权情况已授权专利

2、：共项，按重要性填写，总共不超过5项。序号专利或著作权名称授权国家专利或著作权号授权公告日团队拥有人排名已申请，但尚未授权专利：共项，按重要性填写，总共不超过5项。序号专利或著作权名称申请国家申请号申请日期团队申请人排名其他重要业绩成果团队成员间专业结构、关联性和互补性情况竞业禁止问题（和其他任何单位签订过仍然有效的竞业禁止协议）12二、创新创业领军团队成员基本情况（每人一份）姓名性别出生日期照片学位专业学科领域职称国籍执业资格身份证或护照号有无海外学习或工作经历来焦前生活和工作地来焦前工作单位来焦后在单位

3、担任职务是否全职每年在焦时间本人电话E-mail引进单位给予股权及薪酬股权年薪（万元）月均（万元）已入选其他地方引才计划支持情况入选年度计划名称资助金额（万元）资助金额总计（万元）学习（从本科起）和工作经历起止时间学校或工作单位本人身份（职务）取得学历（学位）和资质证书情况证书名称发证机关/单位发证时间12以往工作经历和重要业绩12三、创业领军团队项目情况项目名称法定代表人营业执照号注册资金（拟注册资金）项目总投资（拟投资）已投入经费团队出资及比例（拟占比例）知识产权作价（拟占比）对外筹资产业领域在国内其他

4、地区创业情况，与拟创办企业间关系与焦作其他企业合作情况项目简况12市场前景12四、创新领军团队项目情况创新领军团队实施的项目简介创新项目对引进发展的作用和意义竞业禁止问题(和其他任何单位签订过仍然有效的竞业禁止协议)12五、创新创业领军团队引进单位情况企业名称法定代表人注册资金万元营业执照注册号纳税人识别码社保代码是否上市公司项目产品产业领域上市公司代码上市时间上市地点产业领域重大研发机构单位在职人数其中（单位：人）（）人正高级副高级中级博士硕士本科其他近年来重要创新项目情况项目名称项目编号立项批准部门公司

5、股本结构总股本资金（万元）资金投入（万元）知识产权作价（万元）风险投资公司投资风险投资公司名称投资金额持股比例　　　　万元　　%其他投资金额占公司总股本比例　　　　　　　万元　%总资产　　　　万元贷款总额　万元信用等级科技投入与效益情况2013年2014年2015年2016年（预计）研发投入万元万元万元万元高科技新产品销售收入万元万元万元万元实现税收万元万元万元万元12六、申报材料审核意见各县（市、区）、示范区、市直单位人事部门推荐理由及审核意见：主要负责人签字：（单位）盖章：年月日市人社局会同市公安局、市

6、教育局、市科技局等单位推荐理由及审核意见：主要负责人签字：（单位）盖章：年月日12七、评审意见专家组评审意见对专业能力评审意见：综合评价：专家组召集人签字：年月日市人才工作领导小组意见主要负责人签字：单位（公章）年月日1212