上消化道出血的诊治

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1、欢迎光临上消化道出血的诊治2一、概念1、上消化道：包括（口腔）食管、胃十二指肠、空肠上段和胆道。2、上消化道病变引起的大量出血：一次出血量＞800ml，占循环血量的20%以上，休克。345673、诊断、治疗重点1）把握出血情况的严重程度；2）保持循环动力学的稳定；3）正确诊断出血来源；4）及时正确的处理。8二、临床表现取决于出血速度、出血量、出血部位。91、呕血（hematemesis）有此表现者必有黑粪或血便。1）食管、胃底静脉曲张破裂出血：部位高、出血急、量大；2）胃内病变：胃溃疡、胃癌等；3）十

2、二指肠球部出血：溃疡。102、黑便（melena）或称柏油样便（tarrystool）血红蛋白中的铁与肠道硫化物结合成硫化铁，并被细菌分解有恶臭。113、血便（hematochezia）如果出血很急、量大，便出的血可呈暗红甚至鲜红色。12三、病因学及各种疾病的出血特点13（一）常见原因：1、胃、十二指肠球部溃疡我国约占50~60%；[十二指肠球后溃疡：出血率可高达40~70%，为球部溃疡的2~4倍。]出血特点：急，但一次出血量常＜500ml，较少发生休克，多可自行停止。14胃溃疡内镜像左:胃溃疡活动(A

3、1期)右:胃溃疡活动(A2)期15胃溃疡内镜像胃溃疡愈合(H1)期16胃溃疡内镜像胃溃疡愈合(H2)期17十二指肠溃疡十二指肠球部溃疡出血之一19十二指肠球部溃疡出血之二202、门脉高压症约占25%（文献报道5.9~24.7%）出血特点：来势凶猛、出血速度快、量大，迅速发生休克。常难以自止。左侧门脉高压症：少见，脾静脉闭塞导致脾脏肿大、肝脏及肝功能正常、胰腺炎病史。21门静脉系统胃的静脉回流之一中结肠V胰十二指肠前下V胃左V和食管支胃短V胃网膜左V23胃的静脉回流之二胃冠状V胃右V24门静脉与腔静脉的

4、侧支吻合大节结性肝硬化27肝硬化脾大28食道静脉曲张之一：白色静脉曲张食道静脉曲张之二：兰色静脉曲张及红色征食道静脉曲张之三：将出血食道静脉曲张之三：血泡征，极易出血食道静脉曲张之四：静脉破裂大出血3、急性胃粘膜病变（acutegastricmucosallesion）又称应激性溃疡或糜烂性胃炎，约占5%。34病因：①中枢神经病变：Cushing溃疡；大面积烧伤：Curling溃疡；②服用水杨酸制剂阿斯匹林或其它、保泰松、消炎痛；③长期应用肾上腺皮质激素；④酗酒35病理：多发浅表溃疡或糜烂，胃粘膜可有

5、弥漫性充血、水肿，少数溃疡可深而小，常同时累及十二指肠，除出血外还可导致穿孔。出血特点：弥漫性小量渗出性出血，较少发生大量出血，去除病因和药物治疗后迅速痊愈。36急性胃粘膜病变之一：弥漫性发红，糜烂、黑苔急性胃粘膜病变之二：腐蚀性药物引起，浅表性溃疡、白苔4、胃肠道肿瘤胃癌：最常见，溃疡型胃癌出血多见；胃滑肌瘤和平滑肌肉瘤；胃恶性淋巴瘤；出血特点：少量出血导致贫血，大出血较少见；食管癌：很少引起呕血，除非很晚期，持续大出血几乎没有。39溃疡型胃癌胃体上部平滑肌肉瘤41425、十二指肠憩室好发于降段内

6、侧，乳头附近，憩室炎引起出血。43十二指肠憩室之一十二指肠憩室之二十二指肠憩室之三：食物残渣贺××,女,66岁,入院:04-3-29No:44328731摄片十二指肠降段憩室-147贺××,女,66岁,入院:04-3-29No:44328731摄片十二指肠降段憩室-248贺××,女,66岁,入院:04-3-29No:44328731摄片十二指肠降段憩室-349贺××,女,66岁,入院:04-3-29No:44328731摄片十二指肠降段憩室-46、胆道大出血胆道回虫、肝内胆管结石所至肝内胆管局限性化脓性胆

7、管炎；肿瘤或动脉瘤；外伤。51球部以下部位出血特点：以便血为主，一次出血量常约200~300ml，一般无呕血；胆道出血常呈周期性发作，1~2周出血一次；很少发生休克。52（二）少见原因：1、Mallory-Weiss综合征：为剧烈恶心、呕吐致食管、胃交界处附近粘膜撕裂伤出血。5354[Mallory-Weiss综合征1929年Mallory和Weiss对4例死于上消化道出血患者尸检时发现，主要指单纯贲门/食管下段撕裂或者联合撕裂，系因剧烈呕吐和腹内压骤然增高致贲门或贲门-食管接合处粘膜和粘膜下纵行撕裂。

8、近年来，由于胃镜应用，Mallory-Weiss综合征诊断率显著提高，占上消化道出血的3%～15%，成为较常见原因。凡有频繁呕吐，或腹压突然增加的诱因，继之发生呕血者，应高度疑及本病。行紧急胃镜检查可确诊，内镜下常见活动性出血，约25%的患者内镜检查时出血已停，裂口多数在72h愈合。确诊后，应用洛赛克，H2受体阻滞剂、脑垂体后叶素、善得定等药，也可内镜下治疗、止吐。内科治疗多数能治愈，无效者应及时手术治疗。]文献：尹朝礼.上消