硬质支气管镜的临床应用

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1、首都医科大学附属北京朝阳医院胸外科李辉写在课前的话近年来，随着呼吸内镜介入技术的发展，晚期肺癌导致的中央大气道器质性狭窄的病人越来越多，这部分病人需要应用内镜的介入技术来缓解气道狭窄，改善生活质量。因此，硬质气管镜的应用也越来越广泛。此外，麻醉技术的改善以及硬镜相关辅助机械通气水平的提高，使硬质气管镜的临床应用更为简便和安全。通过本课件的学习，学员将能了解硬质支气管镜的发展史，明确其适应证与禁忌证，并掌握其操作方法。硬质支气管镜的临床应用已经有100多年的历史，它在呼吸系统疾病的诊断和治疗中发挥过非常重要的作用。但是近40年来，随着可弯曲纤维支气管镜在临床的广泛应

2、用，硬质支气管镜的应用越来越少，大约只有4%～8%的临床医生在工作中使用硬质支气管镜。一、硬质支气管镜的发展史公元前400年，Hippocrates建议将一根管子插入喉部以救治窒息患者，成为气道内介入的最早雏形。18世纪中叶，Desault提出经鼻气管内插管缓解窒息并取出异物。1895年，德国医生AlfredKirstein利用一条橡皮胶管和一个灯泡检查喉的下部，并应用一个管状的压舌板作为直接喉镜观察病人。Kirstein的学生GustafKillian医生在此基础上结合了19世纪末的三大发明，即麻醉、可用性光源、上消化道内镜和喉镜，在历史上首次应用内镜技术来处理

3、呼吸道病变。1897年3月30日，GustafKillian医生为一个63岁的患者取出因误吸入气管的猪骨，并于1898年在德国海德堡的一个医学会议上报道了用同样的方法成功处理了3例气道异物。Killian医生一生致力于气道内镜结构的改善和操作技术的提高，并提出了气管、支气管树图谱，在历史上确立了“气道内镜之父”的地位。另一个对气道内镜的发展作出巨大贡献的是美国医生ChevaliarJackson。他构建了美国第一台气道内镜，并配备了载光和吸引系统。1907年，他首次出版了专著《气管镜，食管镜，支气管镜》一书。1930年Jackson医生和他的儿子在Temple大学

4、建立了首家内镜诊所，培养了大批内镜专业的杰出人才。其中一位是JohnsHopkins大学医学院内镜科主任，Broyles医生，他发明了有远端光源的观察目镜和纤维光源，使气道内镜具有前视和侧视功能，以观察上、下叶支气管及分支。Jackson的另一位学生，Temple大学的Holinger医生发明了内镜照相，为资料的处理储存和教学提供了条件，对内镜技术的发展和经验积累发挥了积极作用。此后，英国Redding大学的内科医生Hopkins发明了圆形镜面的观察目镜系统，大大改善了硬镜的照明和影像质量。二、技术线路和原理现代硬镜为一空心不锈钢管，管径均一，在其远端1/3镜体的

5、管壁上带有侧孔，请问这样可起到什么样的作用？（一）设备现代硬镜为一空心不锈钢管，管径均一，管壁厚2mm。成人硬镜直径9mm，长度40cm，远端是斜面，以便通过声门和气道狭窄区域，同时也利于铲切除去气道壁上的肿瘤，远端1/3镜体的管壁上带有侧孔，便于镜体进入一侧主支气管时对侧气道保持通气。硬镜的操作端有多个接口，包括呼吸机接口、光源接口、吸引管和激光纤维接口。开口的近端可被封闭或开放，以利于观察目镜和其他设施通过。观察目镜长50cm，外径4.5mm，接光源后可通过硬镜管腔作窥视检查。光源一般为冷光源。现代硬镜的光导系统是通过管壁引导并反射的远端照明为操作者提供了较清

6、晰的观察视野，可以直接通过管腔观察咽喉乃至气道，以便于插管、吸引和处理异物。最佳的视野则需用观察目镜通过硬镜来获得。观察目镜使光源的利用和视野的清晰度大大提高，同时目镜也可连接到电视系统便于集体观察和录像。其他设施如活检钳、吸引管也可通过镜体工作。（二）病人准备硬镜的操作通常以全身麻醉为主，所以有必要进行标准的术前评估和麻醉评估。麻醉师在术前应与患者谈话，告知有关的技术要点和麻醉危险性。根据患者的一般情况、年龄、现病史及医院的要求选择相关的检查，并仔细检查口腔、牙齿、颌骨及颈的活动度。（三）麻醉内镜医生与麻醉师配合默契极为重要。标准的麻醉监测包括血氧饱和度、心电图

7、、血压及呼吸运动等。硬镜操作要求全身麻醉接呼吸机，还需配合使用局麻药物如利多卡因等进行气道内局部麻醉以及镇静药物。异丙酚是很好的全麻选药。术前应用抗焦虑和遗忘药物如咪哒唑仑，可以避免患者术后对手术经历产生恐惧回忆。术中间歇使用静脉麻醉药如芬太尼，不但可以减少异丙酚的用量，还可缓解任何疼痛不适感。对于经验丰富的操作者，局麻加上镇静药物也可以进行硬镜的操作，但患者的不适感强烈。（四）通气通过硬镜的侧孔可以提供患者高流量的空气或氧气，因此有多种通气方式可供操作者选择。最理想的通气方式是患者在麻醉期间能自主呼吸，但该法不能抑制因气道内操作而引起的咳嗽反射。随着麻醉的加深，

8、患者虽仍能