医保基金运行中存在的问题及应对措施

《医保基金运行中存在的问题及应对措施》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。

1、医保基金运行中存在的问题及应对措施摘要：医疗保险基金是广大参保职工的救命钱，管好用好医保基金对保障参保人员的合法权益，维护社会安定，构建和谐社会具有重要意义。在基金运行中，一些深层次的问题逐渐显现出来，针对这些问题，必须提出办法加以改正。现以此为背景，探讨如何对医疗保险基金的待遇支付进行管理，深入分析医疗保险基金待遇支付中存在的问题及解决这些问题的对策。关键词：医保基金基金管理应对措施为确保医保基金的安全运行，进一步推进医保付费方式改革顺利实施，遏制医疗费用不合理增长，医保管理机构不断采取多种措施加强对定点医疗机构和定点零售药店（简称“两定点”）的监督管理。但在社会经济的持续高速

2、的发展下，人民的健康水平也随之不断提升，所以在面对医保基金运行中出现的许多问题时，要及时提出应对措施，尽快找到解决之道。一、目前医保基金运行中存在的问题目前，定点医疗机构还存在着管理制度不健全的严重问题。比如说，个别定点医疗机构在对出入院病人的身份确认上把关不严，甚至出现挂床、昌名住院等违规行为，部分医疗机构对病人出入院及转院标准掌握不严格，对不符合住院指征的病人却收住院治疗，存在小病大养现象；应该在本辖区能治疗的疾病，却肓目放大参保人员的医疗需求，违规转往北京、上海等地的三级医院治疗，从而增加了统筹基金的不必要支出。定点医疗机构对一些有医保的病人滥用抗生素，并且相关病人也同意医

3、疗机构这样做，认为医保是高价药物打折的工具。如此就会存在一定的用药风险，比如针对有感染源的病人，无论其医学诊断的进行是否顺利，盲目地使用抗生素都可能导致医疗事故的发生。超出药品目录规定范围而用药，使用与疾病无关的药物，个别临床医生为推销一些新特药品，从中谋取私利，加重了病人的经济负担。定点医疗机构滥用职权，无故增加检查项目，为袒护其药品占比大的问题，设置人为的多部位检查、无指征或无依据检查的现象也时有出现。并且，由于个别医院仍有超范围使用收费项目、滥用检查项目的问题，最后导致医保病人住院费用提高，甚至比非医保病人更高。定点医疗机构人为分解住院人次，降低住院标准，病人住院时使用的药

4、物价格过高。定点零售药店有以物代药的现象，如违反协议规定出售日用品、化妆品、食品等。二、应对措施为保障医保付费方式改革顺利实施，本着以收定支、收支平衡、略有节余原则，遏制近年来不合理医疗费用增长的势头，确保基金收支平衡；针对基金运行中的现状和尚存的主要问题，医保管理部门必须要充分完善管理方针，加大“两个定点”的管理力度。（一）加强政策宣传对“两个定点”医保办负责人进行业务培训，将医保政策、配套文件及办理流程印发各参保单位，要求在醒目位置张贴，确保参保人员人人知晓；合理借用各大媒体，加大参保政策和制度的宣传力度，并且通过相关知识的宣传来指导参保人员如何正确使用医保卡，积极举报违反“

5、两个定点”原则的不法行为；要规范负责人的行为，从源头上预防药物使用差错、病历本假造或一卡多用等违规行为的发生。（二）签订服务协议医保管理机构须与“两个定点”分别签订服务协议。协议一定要写明定点医疗机构的医保政策执行情况、医疗服务质量、群众满意度等，以便协议双方进行参考，若期满合格则可以此考虑协议的续签。当出现医疗服务质量差的情况，在一个年度以后病人投诉举报的程度越高，医疗机构最终考核得分越低。此时管理机构可以根据签订的协议条款，考虑违规程度的轻重，通过扣减保证金、停业整顿、取消定点资格等措施，严格地预防种种违规行为的发生。（三）充分发挥医务管理机构的管理功能要狠抓对定点医院和定点

6、药店的管理。为了加强基金合理使用，医务管理人员经常深入定点医院对入院患者及时进行跟踪随防，发现问题及时纠正。通过随防，既可以避免冒名住院、挂床现象，又给予病人适当的精神安慰，同时掌握病情及治疗情况，避免了基金的浪费。细化了两个定点服务协议内容，加大质保金扣罚力度使其与定点医疗机构、定点零售药店的年终考核评分相挂钩。认真履行协议条款，严格按照协议内容，加强对就诊、诊疗项目、住院药品使用、住院人次、次均费用、统筹支付的增幅、转院转诊率、违规费用占医保支付总额的比例等进行管理，提高规范化操作水平。每年年末医保管理机构对各定点医院全年医保待遇执行情况进行年终考评，对年终考评95分以上的定

7、点医疗机构，5%的质保金全额支付；对年终考评90分以上的定点医疗机构，5%的质保金全额支付一半;最后，如果定点医疗机构年终考评达不到90分的要求那么5%的质保金全额扣除。（四）实施网络化管理当下，医保管理机构与定点医疗机构已实现互联网，这不但可以减少程序的复杂度，提高办事效率，而且可以通过计算机信息管理系统，对定点医疗机构住院病人、医疗服务项目的收费和药品价格进行数据库的调出和审阅。对门诊、住院病人进行全过程监控，对疑点费用和高额费用建立了电话回访台账，及时核实情况，预防和制止了