婴儿死亡评审《相关表册》.doc

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1、附件3儿童死亡报告卡（同全国妇幼卫生监测儿童死亡报告卡）省地（市）区/县乡（镇）编号：住址：乡村父亲姓名母亲姓名患儿姓名（1）本地户口（2）非本地户口（3）非本地户口居住1年以上性别：（1）男（2）女出生日期：年月日出生体重克（1）测量（2）估计孕周周出生地点：（1）省（市）医院（2）县（区）医院（3）乡（街道）卫生院（4）村（诊所）卫生室（5）途中（6）家中死亡日期：年月日死亡年龄：天死亡诊断：死因分类：死亡地点：（1）医院（2）途中（3）家中死前治疗：（1）住院（2）门诊（3）未治疗诊断级别：（1）省（

2、市）医院（2）县（区）医院（3）乡（街道）卫生院（4）村（诊所）卫生室（5）未就医未治疗或未就医主要原因：（单选）（1）经济困难（2）交通不便（3）来不及送医院（4）家长认为病情不严重（5）风俗习惯（6）其他（请注明）死因诊断依据：（1）病理尸检（2）临床（3）死后推断填卡单位填卡人日期死因分类编号01痢疾13其他消化系统疾病25交通意外02败血症14先天性心脏病26意外窒息03麻疹15神经管畸形27意外中毒04结核16先天愚型28意外跌落05其他传染病和寄生虫病17其他先天异常29其他意外06白血病18早

3、产或低出生体重30内分泌、营养及代谢疾病07其他肿瘤19出生窒息31血液及造血器官疾病08脑膜炎20新生儿破伤风32循环系统疾病09其他神经系统疾病21新生儿硬肿症33泌尿系统疾病10肺炎22颅内出血34其他11其他呼吸系统疾病23其他新生儿病35诊断不明12腹泻24溺水贵州省医疗保健机构新生儿死亡调查表1、本表由新生儿死亡所在医疗机构或调查专家填写：2、请查阅产科、儿科、转院病历摘要等相关记录填写本表，在相应选项编号上画“○”或在空格/横线上直接文字描述。1．基本情况101编号（按新生儿死亡数排序）□□□

4、102省市（地）县（市、区）103死亡新生儿所在医院104医院级别（1）省级（2）市（地）级（3）县（市、区）级（4）其他105填表日期年月日106填表人姓名所在科室联系电话（加区号）2．新生儿母亲的基本情况201母亲的年龄周岁202母亲文化程度（1）小学及以下（2）初中（3）高中（4）大专及以上203母亲职业3．新生儿母亲妊娠和分娩情况题号调查内容选项跳至301孕、产次数孕次，产次302既往早产次数次303本次分娩孕周周天304既往分娩出生缺陷儿（1）无（2）有，名称_________305本次妊娠期间产

5、前检查次数（1）早孕次（2）中孕次（3）晚孕次306本次妊娠期间有无并发症/合并症（1）有，名称（2）无308307请描述妊娠并发症/合并症的主要处理过程（并发症/合并症包括贫血、胎盘早剥、前置胎盘、早产、感染、过期妊娠、糖尿病、心脏病、高血压疾病、肝病、肾脏疾病、性传播疾病等）。如果内容较多，请另加附页。疾病名称出现孕周辅助检查治疗过程是否转诊308分娩地点（1）医院名称（2）家中（3）途中309分娩医院级别（1）省（2）市（地）（3）县（市、区）（4）乡（镇）（5）其他310分娩方式（1）阴道自然分娩（

6、2）产钳、吸引器、臀牵引（3）剖宫产（4）其他311助产人员（1）医生（2）助产士/护士/村接生员（3）其他人员312有无分娩并发症（1）有（2）无401313请描述分娩并发症的主要处理过程（并发症包括胎儿宫内窘迫、产时子痫、胎膜早破、产程延长、心功能衰竭、感染、子宫破裂等）。如果内容较多，请另加附页。疾病名称发生时间辅助检查药物治疗是否转诊儿科医生是否在场4．新生儿出生时情况题号调查内容选项跳至401出生时间年月日时分402性别（1）男（2）女（3）不详403出生体重（1）克（2）未测404胎数（1）单胎

7、（2）双胎（3）三胎及以上405阿氏（Apgar）评分（1）1’分，5’分，10’分（2）未评406羊水污染（1）有，I0II0III0（2）无407新生儿窒息复苏（1）有（2）无501408复苏人员（1）产科医生（2）儿科医生（3）助产士/护士（4）麻醉师409辐射抢救台（1）使用（2）未使用410请详细描述复苏抢救过程（在下表相应格内划“√”）时间措施~1分钟~2分钟~3分钟~4分钟~5分钟~10分钟~15分钟~20分钟給氧正压通气气管插管胸外按压肾上腺素5．新生儿喂养与护理501是否开始喂养（1）是（

8、2）否502喂养方式（1）母乳喂养（2）混合喂养（3）人工喂养（4）其他503保暖方式（1）暖箱（2）电暖器（3）辐射台（4）空调（5）其他　　504新生儿访视（1）有（2）无6．本次异常情况就诊经历（如以前未就诊，跳至701)601本次病程中所就诊医院及诊断（按就诊的时间顺序列出）医院，诊断医院，诊断医院，诊断602请详细描述主要处理过程（常见症状/体征包括：发热、青紫、呼吸困难、拒乳、呕吐、腹泻、反应差、抽搐