外科抗生素的合理应用

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1、外科抗菌素的合理应用同德县人民医院马金文外科抗菌素的预防性应用外科抗菌素的治疗性应用外科抗菌素的预防性应用感染是常见的手术后并发症。正确的预防性应用抗菌药物有助于减少手术部位感染。但在临床工作中，不合理或不规范预防用药的现象相当普遍。存在的问题①不少医师缺乏应用抗菌药物防治外科感染的理论知识，不熟悉手术部位感染病原菌的特点和耐药情况，以及抗菌药物的药效学和药代动力学特点；选择药物、制定方案缺乏理论指导，盲目性很大；②对新知识、新观念接受缓慢，对发达国家常规做法知之甚少；③滥用情况严重，手术后持续使用抗菌3-5日甚至更长时间仍是最突出的问题。外科医师应对下述问题有一个

2、清晰的认识：①围手术期应用抗菌素预防的感染种类？②何时预防应用抗生素？③如何选择抗生素？④何时开始应用？⑤应用时间？一、围手术期应用抗生素目的是预防手术部位感染。手术部位感染是（surgicalsiteinfection，SSI）指围手术期发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染，如切口感染、器官脓肿、腹膜炎等。手术部位感染的概念比“伤口感染”要宽，因为它包含了手术曾经涉及的器官和腔隙感染；又比“手术后感染”概念要窄而且具体，不包括在手术后不同时期但与手术操作无直接关系感染，如手术后卧床期间发生的肺炎、长时间留置导尿引起的尿路感染等。手术部位感染约占全部医院感染的15%

3、，占外科病人医院感染的35%-40%。二、手术部位感染的诊断标准根据发生感染的解剖层次，手术部位感染分为三类：（一）切口浅部感染（二）切口深部感染（三）器官/腔隙感染三、手术切口的分类手术部位感染的发生与手术野所受污染程度有关。既往将手术切口分为三类：Ⅰ类清洁切口Ⅱ类可能污染的切口Ⅲ类污染切口。在实践中发现这种分类方法不够完善。为了更好地评估手术切口的污染情况，目前普遍将切口分为4类（其中Ⅱ+Ⅲ类相当于原来的Ⅱ类）类别标准Ⅰ类（清洁）切口手术未进入炎症区，未进入呼吸道、消化道及泌尿道等有菌空腔脏器，以及闭合性创伤手术符合上述条件者Ⅱ类（清洁-污染）切口手术进入呼吸道

4、、消化道或泌尿生殖道等有菌空腔脏器，但无明显污染，例如无感染且顺利完成的口咽部、胆道、胃肠道、阴道手术Ⅲ类（污染）切口新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷（如紧急开胸心脏按压）Ⅳ类（严重污染-感染）切口有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术容易导致手术部位感染的危险因素（1）病人因素高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、免疫低下、其他部位有感染灶、已有细菌定植、低氧血症容易导致手术部位感染的危险因素（2）术前处理术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、

5、对有指征者未用抗生素预防容易导致手术部位感染的危险因素（3）手术情况手术时间长（>3h）、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和/或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底四、手术部位感染的细菌学最常见的病原菌是葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌），其次肠杆菌属科（大肠埃希菌、肠杆菌属、克雷伯菌等）。SSI的病原菌分为内源性和外源性，大多为内源性，即来自病人本身的皮肤、粘膜及空腔脏器内的细菌。皮肤：革兰阳性球菌，但会阴、腹股沟区为革兰阴性杆菌、厌氧菌（粪便污染所致）

6、。手术切开胃肠、胆道、泌尿、女性生殖道：革兰阴性肠道杆菌多见，结直肠、阴道常合并厌氧菌（脆弱拟杆菌）。在任何部位，手术切口感染：大多为葡萄球菌。新入院病人携带单一，逗留后常有耐药菌如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）等。五、什么情况下需要预防使用抗菌素？抗菌药物对SSI的预防作用无可置疑，但并非所有手术都需要。一般I类不需要（如头颈躯干、体表手术、乳腺纤维瘤切除术等）。主要为Ⅱ-Ⅳ类。预防性应用抗生素的适应症①Ⅱ类清洁-污染切口及部分Ⅲ类（污染）切口手术，主要是胃肠道（从口咽）、呼吸、女性生殖道手术;②使用人工材料或装置的手术（人工瓣膜、人工关节、疝大块人工材料）

7、；③清洁大手术，手术时间长，创伤较大，或涉及重要器官，一旦感染后果严重者（开颅、心脏、大血管、门体分流、脾切除等）；④病人有明显感染高危因素如高龄（>70岁）、糖尿病、免疫功能低下（尤其接受器官移植者）、营养不良等。此外，如病区监测某种致病菌（如MRSA）发病率异常增高，应针对预防用药。六、怎样选择预防用抗菌素？在选择使用抗菌药物应考虑的因素：①该手术常见感染病原菌；②抗菌药物抗菌谱；③抗菌药物的药代动力学特点；④抗菌药物的不良反应。基本原则：相对广谱，同时杀灭革兰阴性肠道杆菌和革兰阳性葡萄球菌和链球菌的抗菌药物基本要求：迅速起效，要求杀菌而不是抑菌头孢菌素列为