医院内审员评审

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1、医院内审员培训评审医生科室医院三个层面---如何做？我院等级医院评审历程广泛宣传、培训到位多途径营造浓厚氛围，如网站、《院刊》、院内宣传展板、电子屏、宣传横幅，激发迎评积极性统一编印《医院等级评审应知应会手册》等，全员学习并逐级考核采取多种形式加大培训力度，“请进来、走出去”与内部培训相结合，全面培训与专项培训相结合，分批、分级进行明确责任、人人参与将各项评价指标逐项分解，对院领导、处室及科室逐级明确责任，做到“每条指标有人抓，每项条款有人管”。完善制度、夯实基础制度汇编医疗制度重新修订，新的《制度汇编》分8个类目，涵盖各类制度

2、320项集体谈话制度、围手术期管理制度、手术风险评估制度、手术安全核查制度、医疗安全（不良）事件报告制度…立足本职、全面梳理、充分讨论、制定和修订各类管理制度200余项规范流程、现场调研完善急救中心重大疾病救治的绿色通道---急性心肌梗塞---急性脑卒中---心力衰竭---创伤---呼吸衰竭---颅脑损伤畅通急诊病人优先收住院流程完善医疗突发紧急事件流程心脏骤停、上消化道大出血……深入督导、查漏补缺第二次督导第一次督导组建了公益性、应急、医疗护理质量与安全、药事与信息等8个督导组由医疗、护理、药事、院感相关专业共计127人组成了

3、13个检查组，对全院进行全面督导第三次督导针对督导发现问题进行回访，查看整改落实情况第四次督导成立了7个专家督导组，实行半脱产工作制前往科室督导及时总结、定期汇报迎评工作领导小组实行月例会制，会上由各处室负责人汇报自评结果、整改进展及存在的问题，针对重点问题进行现场讨论并制定解决方案，同时，安排部署下一阶段工作。医院将等级医院评审工作内容列为院周会的必备内容，定期向全院通报迎评工作进展情况、自评整改中存在的问题、强调迎评工作要求。科室层面---主任、质控小组思想上高度重视协调指导主动性积极性率先垂范以身作则临床科主任三级医疗质量

4、安全管理体系医疗质量与安全管理委员会质量与安全管理科各科室质量与安全控制小组决策指导与监管执行质控小组科室质控小组科主任：组长科护士长专业组组长科室秘书其他人员科室质控小组成员不得少于五人质控小组结构质控小组工作流程质控小组工作---强落实、重管理综合资料本严格按照医院要求开展综合资料本中涉及的各项工作原有内容：运行病历质控、处方点评、疑难危重病例讨论……新增内容：非计划再手术记录、非预期再住院记录、非预期重返重症监护室记录、多重耐药菌感染息登记、危急值处理登记……医疗专刊螺旋式上升：对每月《医疗检查》中出现的问题进行总结，提出

5、改进措施和处理意见，实施并评价。要求：每个环节、过程都要有书面记录医生层面---知晓、执行医疗质量会诊疑难病例讨论三级医师查房核心制度首诊负责危重患者抢救手术分级查对分级护理病历书写基本规范与管理交接班临床用血审核术前讨论死亡病例讨论医疗安全感染管理：消毒隔离、手卫生、耐药菌监测等用药安全：抗菌药物、毒麻精药品等传染病防控：上报、隔离等医疗纠纷：防范、处置等201320142015GOAL基础质量管理环节质量管理全面质量管理卓越质量管理三、医疗质量与安全管理医疗质量---持续改进基础质量管理阶段医院管理年活动完善质量管理制度构建

6、质量管理体系建立质量管理机制树立质量与安全意识院长为医院质量与安全第一责任人医疗质量与安全管理委员会感染管理委员会输血管理委员会药事与药物治疗学委员会病案管理委员会医务科工作例会监督指导质控培训奖罚并举点评通报科室质控小组以病历质量为抓手，落实医疗核心制度病历质量四级质控体系234科室质控小组医院兼职质控员科室专业组组长医院临床质控专家组每月质控两次，每次不少于10份运行病历每月每科抽查5份运行病历本专业组所有出科前病历质控每月每科抽查5份终末病历1终末质控运行质控科室层面医院层面科室层面医院层面环节质量管理阶段-三基三严-报告

7、单质量处方质量患者满意度病历质控其他环节夜查房医技报告诊断符合率-重点部门质量评价-临床路径-单病种质量管理-临床对医技满意度-运行病历-终末病历-死亡病历-输血病历-抗菌药物病历-超长住院天数病历-大额病历-术前病历-电子病历BeforeAfter全面质量管理阶段制定质量管理方案确定医疗质量与安全管理指标依托信息平台制定数据采集方案实施全面质量监测与管理1234核心制度病历质量会诊质量重点病种重点手术不良事件医院感染信息平台卓越质量管理阶段医疗质量患者满意患者安全010203以“手”为主推力鼓励患者参与在门诊、ICU探视通道、

8、各病区等患者集中区域放置快速手消毒剂在病房卫生间、门诊等张贴宣传画可及的设施全院范围安装干手纸计算各科室洗手液、消毒液基本用量，费用按基本用量从科室扣除快速手消毒剂安装各病区多部门质控将手卫生作为感染质控的专项内容手卫生也是护理质控的常规内容做手卫生的专项反馈培