台湾地区两代全民健保制度的剖析

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1、台湾地区两代全民健保制度的剖析台湾地区自1995年3月1日开始全面实施全民健康保险制度。近十年来，由于其经济增长趋缓、人口老化、医疗科技进步、医疗服务质量提升、健保制度设计的缺失等因素影响，台湾全民健保制度在实行中，产生了医疗资金支出增幅迅猛而保费收入增长缓慢等诸多危机。为了迗到既要合理控制医疗费用，又要提高医疗服务质量，台湾地区相关主管部门进行了系列改革，取得了初步成效。故本文围绕近十年来台湾地区两代全民健保制度的实施及其变革进行剖析，以期从中得到启示。1.一代健保与二代健保的剖析保险对象台湾地区除享

2、受军医保障的现役军人、服刑人员、失踪六个月以上的人员外，其余台湾民众都属于保险对象。其对象涵盖六类被保险人和四种眷属。即六类被保险人：①“政府”职员、公营企事业职工；②自由职业者；③农、牧、渔人员；④军眷；⑤低收入户；⑥荣民及家眷。四种眷属：①1〜3类被保险人的家眷；②军眷；③低收入户家属；④荣民家眷。一代、二代健保均采用将保险对象分成六大类的方式，根据“有钱的人多负担健保保险费，没钱的人少负担甚或不负担保险费”的思路，依其经济能力，分别承担相应的健保保险费负担比例，以期达到较好地照顾本了中低收入的贫苦

3、民众，“人人享有卫生保健”的目标。保费分担比率保险费负担按3/3制予以分摊，即投保人、投保单位和政府。表1一代健保和二代健保保费分担比率类别保险对象一代健保负担比率二代健保负担比率投保人投保单位政府投保人投保单位政府第一类1.工职人员、公务员40600307001.私立学校教职员4030303035352.受雇主3060103060103.雇主、自营业主10000100004.专技人员、自执业者1000010000第二类1.职业工会会员、外雇船员6004060040第三类1.农、渔、水利会员300703

4、0070第四类1.军眷家户代表4060000100第五类1.低收入户成员0010000100第六类1.荣民/荣民遗眷家户代表00100001002.荣民/荣民遗眷家户代表30070300703.其它地区人口6004060040注：各类眷属及第六类被保险人均须为无职业者从上表可见：二代健保较一代健保更加减轻了投保人的负担，尤其是第四类军眷家户代表，投保人从原40%的负担比率降为0%，全部由政府补助投入。这样的调整，获得了多数台湾民众的支持，有利于二代健保的推行。健保费用的支付标准一代健保的支付标准一代健保

5、费用支付标准形式有论量计酬制、论日计酬制、论病例计酬制、论人计酬制和总额支付制等五种。其中：总额支付是以协商的方式，由被保险人、医疗服务提供者、主管机关及专家共同商议医疗费用的年度支出总额，明确医疗部门支付，及个人应承担的部分，促使医病双方共同承担财务风险责任，将医疗费用合理地控制在预算范围内。它的实施有利于加强整体医疗费用的控制及尊重医疗专业自主，并将费用成长率控制在合理范围。故1998年7月1日起由牙科门诊开始试点实施总额支付制度，使得费用成长率控制在8%，较实施前的12%有所降低，且民众对医疗品质

6、满意度上升至％。随之从2000年7月1日起中医门诊实施“中医总额支付制度”；基层西医门诊于2001年7月起实施门诊总额支付；至2002年7月则在医院全面实施。从费用支出面观察，自1998年开始试行总额支付制以来，到2002年全面实施，每年医疗费用支出的增长率，从原来7%降到4%左右【1】。论量计酬制是最主要的支付方式，是指按数量进行支付，各诊疗项目支付费用一律以点数计算，操作方法是把医院、药局的成本按项目“点数”详列支付标准每点金额由主管机关定之，通常一个点数按1元钱左右给予支付【2】。论日计酬制是依据

7、医院全年的住院人口数，乘以标准的每日平均住院费用，后者的计算以前一年的资料为基础，统计医院全年之费用总额及住院人口数，计算平均每人每日住院费用，再依估计的医院的住院人日数计算该院全年应支付之费用总额。主要适用于精神科、慢性病床及日间住院等。论病例计酬制是按病例数量支付医院必须的费用，适用于慢性病住院、预防保健项目、护理项目等。论人计酬制是将民众交给“健保局”管理的保费交由医师管理，把该家庭医师所照顾的家庭中的成员的健保费用全部交由家庭医师掌管【3】。此处健保费用指的不是该家庭成员所交的保费，而是该成员所

8、可以享受的平均健保费用。适用于山地、离岛或特殊医疗服务等。二代健保的支付标准二代健保对支付标准进行了改革，其改革措施中最重要的是论质计酬制；即以购买健康及提升医疗服务质量为导向，通过调整支付医疗费用的方式，引导医疗服务提供者朝向提供整体性医疗照顾，并以医疗质量及结果作为支付费用依据。此制度在二代健保中首次实施。台湾健保主管部门自XX年起实施全民健保住院诊断关联群支付制度。该制度以住院病患的诊断、手术或处置、年龄、性别、有无合并症或并发症及出