全民健保制度与特约药局

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1、全民健保制度與特約藥局1大綱我國健康保險史全民健保特色健保支付制度未來走向總額支付制度與特約藥局醫療費用審查與藥局申報建議事項結論2我國健康保險發展階段(憲法§155、157)(39年開辦勞保)(49年開辦公保)(77年開辦農保)(全民健保規劃及實施)48-68年69-79年80年以後民初-38年39-47年醞釀時期形成時期成長時期展現時期整合時期3全民健保特色◎強制納保◎部分負擔◎轉診制度◎單一體制◎第三者付費◎保險財務自主(精算制)◎總額支付精神◎重視預防保健與重大傷病4醫療費用平均成長6.26%保險費平均成長4.26%季別億元5健保開源措施中斷投保民眾開單投保金額上限

2、調高為下限五倍軍公教投保金額全薪八折二三五六類保費為定額擴大費基：安全準備：社會福利彩券爭取70%菸品社會健康保險附加捐6支付制度未來走向7支付制度改革趨勢論量論病例總額支付制度論人8總額預算制度9總額預算支付制度定義：預先針對某類醫療服務提供部分或整體醫療服務以協商方式訂定一段期間內支付之總金額優點：醫療提供者分擔財務風險，促進同儕制約。醫療服務之提供者享有高度之專業自主權。支付標準得以定期調整反映醫療成本之上漲。缺點：總費用控制依定範圍內，不能反映實際成長。10醫療費用支付制度住院門診藥費藥事服務費醫師中醫師牙醫診療服務醫療費用協定委員會協定及分配醫療給付費用總額藥價基

3、準支付標準醫療院所健保局藥品費用醫療服務總點數核算每一點費用若超過藥費總額,一定比率自門診醫療費用總額中扣除,並調整藥價基準保險人保險醫事服務機構共同擬定11總額支付制度與財務責任制之扣連行政院衛生署費協會健保局核定擬訂醫療費用給付費用總額之範圍協定及分配醫療費用之年度預算總額在限期內達成協定核定年度總額預算精算報告（二）計算保險費率審查精算報告（精算小組）符合保險費率調整條件執行擬訂費率調整方案核定核定之費率是是否否精算報告(一)12總額支付制渡涵蓋範圍有限責任只包括協商之給付範圍排除戰爭、重大天災、疫情及新增法令之費用不含新增山地離島獎勵方案及新增醫藥分業區增加費用牙醫

4、及中醫：診所及醫院之門診西醫基層醫療：門診及住診（門診手術）醫院：醫院門住診（暫不含中牙醫門診）居家照護及精神疾病社區照護（暫不包括）13總額預算協定之公式（3-1）年度總額預算=基期年每人平均醫療費用×成長率（1+非協商因素+協商因素）×實際納保人數醫療費用總額之成長率受付費者能力之限制只協定每人每年醫療費用成長率基期年每人平均費用：按季依前年同期每季實際發生費用計算納保人數：按各季實際納保人數計算14總額預算協定之公式（3-2）非協商因素（民眾基本需要之增加，品質之基本確保）自然成長率：投保人口年齡性別結構改變對醫療費用之影響率醫療服務成本指數改變率：下列三項因素依照醫

5、療院所執業成本占率加權平均計算-人事成本按薪資指數改變率-藥品及醫療設備成本按躉售物價指數改變率-其他成本則按消費者物價指數改變率15總額預算協定之公式（3-3）協商因素保險給付範圍改變（新藥或新科技）對醫療費用之影響鼓勵提升醫療品質或民眾健康之誘因其他醫療服務利用及密集度（供給量）之改變醫院與基層醫療門診之互動可預期法令或政策改變或其他鼓勵誘因不可預期法令或政策改變：經費協會委員提案後，得另行檢討應否增減預算16每人每年醫療費用成長率上下限設定為：人口結構改變率(0.80%)(0.80%)醫療服務成本指數改變率(1.41%)(1.41%)調整協商因素改變率()(0.00%

6、)(2.33%)＝2.21%4.54%試算九十年醫療給付費用總額＝每人每年醫療費用×納保人數（最低）（最高）〔基期年每人醫療費用×成長率（1+協商因素+非協商因素）〕註：人口成長率另計非協商因素協商因素17報衛生署九十年度總額範圍試算表18九十年醫療給付費用總額＝每人醫療給付費用×納保人數九十年部門別總額費用協定結果中、西、牙醫協定之成長率合計為4.11％19總額支付制度推動與預定時程試辦牙醫門診總額支付制度(87.07)建立分局財務責任制(88)試辦中醫門診總額支付制度(89.07)訂定健保總體預算之支出目標(90.01)試辦西醫基層總額支付制度(90.07)全面試辦總額

7、支付制度(91.01)20總額支付制度執行方案示意圖總額預算醫院牙醫門診中醫門診西醫分區分區鼓勵部門-如預防保健、門診手術等不鼓勵部門(洗腎)住院西醫門診論病例計酬論量計酬西醫基層其他試辦方案，如慢性腎衰竭病人論人計酬調整風險後的論人計酬(10,20,40,70,100%)特殊服務(預防保健、洗腎、門診手術)一般服務分區分區（考慮分區）調整風險後的論人計酬(5,15,25,40,55,70,85,100%)依健保局六分局管轄範圍分區（繼續試辦）（繼續試辦）（協定總額中）（研議規劃中）21總額支付制度之結構90年度每