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1、意识障碍(DisordersofConsciousness)海南省中医院中风专科周晓晖指大脑的觉醒程度中枢神经对内外环境刺激应答反应能力机体对自身&周围环境感知&理解能力可通过语言躯体运动&行为表达出来该能力减退或丧失即不同程度的意识障碍,包括:意识水平(觉醒或清醒)受损意识内容(认知功能)改变意识(Consciousness)--概念1.脑干上行网状激活系统(ascendingreticularactivatingsystem)2.广泛的大脑皮质神经元完整性(中枢整合机构)维持意识清醒的重要结构意识(Consciousness)--概念意识障
2、碍程度意识障碍--临床分类(1)嗜睡(somnolence)(2)昏睡(stupor)(3)昏迷(coma)患者处于睡眠状态唤醒后定向力基本完整,能配合检查意识障碍早期表现,常见于颅内压增高病人意识障碍程度(1)嗜睡(somnolence)意识障碍--临床分类较深的睡眠状态较重的疼痛或言语刺激方可唤醒,简单模糊作答,旋即熟睡意识障碍程度(2)昏睡(stupor)意识障碍--临床分类患者起病状态症状&体征可能提示昏迷病因可分为浅中深昏迷意识障碍程度(3)昏迷(coma)意识水平严重下降,是一种病理性睡眠状态对刺激无意识反应,不能被唤醒意识障碍
3、--临床分类意识障碍程度(3)昏迷(coma)意识障碍的分级及鉴别要点意识障碍--临床分类分级对疼痛反应唤醒反应无意识自发动作腱反射对光反射生命体征嗜睡(somnolence)（+，明显）（+，呼唤）+++稳定昏睡(stupor)（+，迟钝）（+，大声呼唤）+++稳定昏迷(coma)浅昏迷+可有++无变化中昏迷重刺激可有很少迟钝轻度变化深昏迷显著变化格拉斯哥昏迷量表检查项目患者反应评分睁眼反应任何刺激不睁眼1疼痛刺激时睁眼2语言刺激时睁眼3自己睁眼4言语反应无语言1难以理解2能理解，不连惯3对话含糊4正常5非偏瘫侧运动反应对任何疼
4、痛无运动反应1痛刺激时有伸展反应2痛刺激时有屈曲反应3痛刺激时有逃避反应4痛刺激时能拨开医生的手5正常（执行指令）6格拉斯哥昏迷量表（GCS）最高为15分,7分以下为昏迷意识范围缩小,嗜睡,常有定向力障碍,注意力不集中错觉,幻觉少见,激惹,或与困倦交替可伴自主神经改变(心动过速高血压多汗苍白潮红)运动障碍(震颤或肌阵挛)2.特殊类型意识障碍(1)意识模糊(acuteconfusionstate)意识障碍--临床分类定向力自知力障碍,注意力涣散,不能与外界正常接触常有错觉幻觉,错视为主,形象生动逼真→恐惧外逃或伤人行为急性谵妄状态--
5、高热中毒(如阿托品类)慢性谵妄状态--慢性酒中毒2.特殊类型意识障碍(2)谵妄状态(deliriumstate)--较前者严重意识障碍--临床分类2.特殊类型意识障碍无意识的睁眼闭眼咀嚼&吞咽光角膜反射存在,对外界刺激无反应去皮层强直状态,病理征(+)保持觉醒-睡眠周期(上行网状激活系统未受损)见于缺氧性脑病,脑皮质广泛损害去皮层综合征(decorticatesyndrome)意识障碍--临床分类（3）醒状昏迷(comavigil)心肺复苏后缺血缺氧性脑病（严重脑水肿）正常MR3.特殊类型意识障碍--醒状昏迷(comavigil)对外界刺激
6、无意识反应,四肢不动不语,肌肉松弛无锥体束征,无目的睁眼或眼球运动睡眠-醒觉周期保留伴自主神经功能紊乱(体温高心率&呼吸节律不规则多汗尿便潴留或失禁)无动性缄默症(akineticmutism)脑干上部或丘脑网状激活系统损害意识障碍--临床分类鉴别--闭锁综合征(locked-insyndrome)几乎全部运动功能丧失(四肢瘫中脑以下脑神经瘫),不能讲话吞咽但可自主睁眼或用眼球垂直活动示意看似昏迷,实为清醒,EEG正常多见于脑桥基底部病变(双侧皮质延髓束&皮质脊髓束受损)意识障碍--临床分类与昏迷鉴别:让患者“睁开你的眼睛”“向上看”
7、,“向下看”,“看你的鼻尖”,可做出鉴别昏迷患者(Patientwithcoma)的检查病情危重,首先对症急救同时进行详细的全身&神经系统检查,以及必要的辅助检查尽快明确病因&确诊有效治疗病史采集(Tackingthehistory)昏迷发病过程&缓急,伴发症状&体征昏迷为首发症状或在病程中出现昏迷前有何疾病外伤&药物毒物农药中毒史引起昏迷的内科疾病短暂昏迷需询问癫痫史并注意与晕厥鉴别昏迷患者一般检查高热--感染性或炎症性疾病体温过高--中暑或中枢性高热(脑干或下丘脑病变)体温过低--休克甲状腺功能低下低血糖冻伤或镇静安眠药(如巴比妥类
8、)过量1.体温缓慢有力:颅内压增高过缓(<40次/min):房室传导阻滞心肌梗死过速:休克心力衰竭高热甲亢危象不齐:心脏病微弱无
