《床教学查房》ppt课件

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1、教学查房心内二区27床病史黄雅娴女15岁主诉：发热、气促3天于7月31日入院www.themegallery.com病史现病史：患者自诉于三天前无明显诱因出现发热，发热无明显规律，最高体温为38℃，伴有畏寒，无寒战，同时伴有气促，呼吸困难，休息时即可出现，活动后明显加重，夜间偶感平卧时呼吸困难，端坐后可稍缓解，伴有左肋下缘及双侧肩背部疼痛。于7月29日在我院急诊科就诊，完善相关检查后，考虑“大量心包积液”，给予“氟氯西林”抗感染等支持对症处理，患者症状无明显好转，为进一步治疗收入我科。患者自起病以来，无明显咳嗽咳痰，无明显盗汗及午后潮热，无皮疹关节痛，无咯血，无腹痛腹泻等不适，食欲精

2、神较差，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。www.themegallery.com病史既往史：2010年4月29日曾因“社区获得性肺炎（间质性肺炎）”入住我院呼吸内科，已治愈，出院后无特殊不适，其余无特殊月经史，个人史，婚育史，家族史：其爷爷为结核病患者，余无特殊。www.themegallery.com体查T：36.4℃P：114次/分R：25次/分BP：104/50mmHg神志清楚，贫血貌，查体合作，全身皮肤黏膜未见黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及

3、震颤，心界向左扩大，心率114次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及。双侧膝反射及腹壁反射正常，双下肢无水肿。www.themegallery.com辅助检查辅助检查：1.血常规（7.29我院）：WBC：6.6×10^9/LN%70.6%,L%14.4%,HGB106g/lPLT331×10^9/L2.凝血全套（7.29我院）：正常。3.肝肾功能、心肌酶、电解质检查：（7.29我院）：LDH369.2u/L，BUN2.1mmol/l其余各项正常。4.BNP，尿沉渣，ENA全套，ANA全套（7.29，30我院）：正常。www.themegalle

4、ry.com辅助检查胸片（7.29我院）1.心影增大，请结合临床，2.左侧少量胸腔积液，3.考虑双肺间质性病变。心脏彩超（7.29我院）LA30mm,LV43mm,RA32mm，RV35mm，EF%，大致正常。心包腔内可见液性暗区（心前区4mm，心底部26mm，心尖部23mm，左外侧30，右侧17mm）脏、壁层心包稍厚，回声稍强、表面粗糙。大量心包积液，心包稍厚。www.themegallery.com胸片：www.themegallery.com诊断心包积液查因：1.非特异性心包炎？2.结核性？3.结缔组织疾病？4.甲状腺功能减低？5.肿瘤？www.themegallery.com

5、入院后检查：血常规（8.2）：WBC：5.4×10^9/LN%66.1%,L%13.2%,HGB93g/lPLT368×10^9/L小便常规正常。肝肾功能、电解质、血糖检查（8.2）BUN1.67mmol/l，CL95mmol/l，其余各项正常。病毒全套：柯萨奇病毒Ig-M（+）其余各项阴性。血清：结核全套+ADA：PPD-IgG(+),PPD-IgM(-),结明试验阴性，ADA20.6（-），甲亢三项正常。www.themegallery.com心包积液：常规：黄色，浑浊，李凡他试验（+），细胞总数3480*10^6，WBC1560*10^6,多核0.76，单核0.24生化+ADA

6、：TP65.6g/L，ALB37.0g/L，GLO28g/LA/G1.29，LDH806u/L，ADA42.5（+）结核全套+ADA：PPD-IgG(-),PPD-IgM(+),结明试验阴性，ADA23.7（-），CEA0.7mg/ml（-）www.themegallery.comECGwww.themegallery.com入院后给予吸氧，心电监护，卓方抗感染，善复平保护心肌，黄芪及VitC抗病毒，心包穿刺术引流等支持对症处理。共引流出心包积液约800ml，患者气促明显好转，但入院后仍有反复发热，波动于38.0-39.0°C，最高体温为39.0°C（7.31下午），发热以下午及晚上

7、较多，偶伴有畏寒，无寒战。www.themegallery.com教学查房目的：请各位老师，同学共同探讨此病例诊断及下一步治疗！www.themegallery.comThankYou!