噻嗪类利尿剂应用进展李悦

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1、噻嗪类利尿剂治疗高血压进展噻嗪类利尿药氢氯噻嗪（HCTZ）氯噻酮吲达帕胺苄氟噻嗪美托拉宗利尿剂分类袢利尿药呋噻米保钾利尿药阿米洛利氨苯蝶啶醛固酮受体拮抗剂螺内酯中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南(2005年修订版).高血压杂志,2005,134(增刊):2-41.利尿作用在肾功能减退时也不减弱，作用部位除远曲小管和袢升支远端外，还作用于近曲小管，利尿期长“最卓有成效和最基本发现新药的途径是从老药中开始”-1988诺贝尔医学/生理学奖JamesBlack在第一个汞利尿剂梅巴酚(Novasurol，商品名：拿佛色罗

2、)的发现过程中，幸运起了很重要的作用。1919年10月7日，沃格尔开出的处方是10％的水杨酸汞水溶液皮下注射。退休外科医生刚获得一种新型的抗梅毒汞剂梅巴酚。1944年人们发现新磺胺类碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺能够利尿，作用在近曲小管。先驱磺胺衍生物抑制近曲小管85%HCO3-重吸收治疗青光眼，预防高山病慢性开角型，禁用于急性闭角型1957年默克公司(FrederickC．Novello)在寻找更强效的碳酸酐酶抑制剂时无意中发现利尿作用更突出的氯噻嗪瑞士汽巴公司(GeorgedeStevens)在氯噻嗪结构基础上稍加修饰改造获得氢氯

3、噻嗪，将氯噻嗪的作用提高了10多倍上世纪50年代，临床医生在治疗心衰时发现利尿剂有降压作用1957年美国最早使用氯噻嗪治疗高血压噻嗪类利尿剂在高血压治疗中的地位噻嗪类利尿剂用于大多数无合并症的高血压患者，可单独或与其它类型的降压药联合应用。噻嗪类利尿剂应作为多数患者的初始用药。如血压超过目标血压20/10mmHg以上，应考虑选用2种降压药作为初始用药，其中一种通常为噻嗪类利尿剂。降压治疗的主要获益来自于降低血压本身。五大类降压药物可单独或联合用于起始降压治疗或联合治疗。噻嗪类利尿剂尤其适于单纯收缩期高血压（老年人）、黑人高

4、血压及伴有心衰的高血压病人。在以下人群中优先使用噻嗪类利尿剂：充血性心力衰竭老年高血压单纯收缩期高血压JNC-720032007，20092005内容新证据质疑噻嗪类利尿剂一线降压地位噻嗪类利尿剂的降压机制各种噻嗪类利尿剂可以等量齐观吗？噻嗪类利尿剂的循证医学证据趋利避害，如何避免不良反应近年INSIGHT研究和ASCOT研究等均证实与传统降压药物相比，新型降压药物在降压幅度相近情况下在某些方面可以更有效地改善高血压患者预后。INSIGHT研究InternationalNifedipineGITSStudyInterve

5、ntionasaGoalinHypertensionTreatment作为高血压治疗目标的国际硝苯地平缓释片干预研究【研究目的】比较在高危高血压患者中应用硝苯地平缓释片和阿米洛利+双氢克尿噻治疗对心血管病和脑血管病发病率和死亡率的影响【患者】6321例患者（3157人服用硝苯地平缓释片，3164人服用阿米洛利+双氢克尿噻，年龄55－80岁，血压≥150/95mmHg，或无论舒张压高低，收缩压≥160mmHg结果：氢氯噻嗪加阿米洛利的复方制剂与硝苯地平控释片比较，虽然两组由心血管死亡、心肌梗死、心力衰竭和卒中组成的主要终点事件

6、发生率相似，但利尿药组合并糖尿病患者的二级终点事件发生率（如全因死亡、血管性死亡与非血管性死亡）显著高于钙拮抗药组。氢氯噻嗪+ACEI心血管事件降低作用不佳联合用药方面美国和北欧入组11506例患者，均为心血管事件高危人群，随机服用两种复合制剂降压治疗（苯那普利+氨氯地平，苯那普利+氢氯噻嗪）。主要终点是发生心血管事件（定义为心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性脑卒中、因不稳定性心绞痛而入院治疗等）。氢氯噻嗪+ACEI心血管事件降低作用不佳联合用药方面经过3年试验，苯那普利+氨氯地平组患者平均血压为131.6/73.3mmH

7、g，苯那普利+氢氯噻嗪组为132.5/74.4mmHg。苯那普利/氨氯地平组患者的心血管事件发生率，比苯那普利/氢氯噻嗪组降低19.6%（9.6%vs.11.8%，P＜0.001）。氢氯噻嗪+ACEI心血管事件降低作用不佳研究结束时，氢氯噻嗪+ACEI组患者心血管事件发生率为11.8%，高于CCB+ACEI组，具有统计学意义（P<0.001）。联合用药方面氢氯噻嗪+ACEI改善预后作用不佳改善预后：贝那普利+氨氯地平优于贝那普利+氢氯噻嗪JamersonK,WeberMA,etc.NEnglJMed2008，359：2417-

8、2428噻嗪类利尿剂所致低血钾和升血糖效应标准给药剂量下，噻嗪类单药疗法平均降低血钾水平0.3-0.4mmol/L，在老年人中更为明显。噻嗪类利尿剂可使平均血糖水平额外增加0.2-0.3mmol/L。2008年发表的一项汇集了6个试验总计30,842例高血压患者的荟萃分析结果