中风后吞咽障碍的康复治疗

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1、中风后吞咽障碍的康复治疗吉林省中医药科学院马力2010.长春吞咽障碍吞咽障碍的评定吞咽障碍的治疗吞咽障碍的注意事项吞咽正常的吞咽包括：准备期（口腔前期）口腔期咽期食管期口腔期:属随意性运动，主要由口轮匝肌、咬肌参与；称为吞咽的自控阶段。咽期:在正常情况下，当食团触及腭舌弓刺激舌咽神经时，即可触发自发性吞咽反射，进入吞咽的进入此期后。主要由舌肌、咽喉肌参与；食管期：经过一系列神经肌肉的反射性活动遮盖鼻咽腔和喉腔，食团快速通过口咽和喉咽，通过开放的食管上括约肌进入食管，再通过食管的蠕动经贲门入胃，完成吞咽动作。咽及吞咽运动的适应性极强

2、，能根据吞咽物的特性做出不同的反应，并调整咽的收缩速度和吞咽强度。当咽部某一结构出现欠缺或活动受限时，其附近的结构可以做出弥补性或代偿性活动，使吞咽仍能顺利进行，称为吞咽障碍代偿期。当结构或功能欠缺程度超过弥补性活动所能达到的范围和限度时，出现失代偿，亦即吞咽障碍。明显的吞咽障碍很容易识别,症状不明显者(又称“不显性”吞咽障碍)则易被忽视。中风后的吞咽障碍吞咽障碍是脑中风后常见并发症之一，据文献报道，中风急性期吞咽障碍发生率为41%，慢性期为16%，脑干卒中吞咽障碍发生率为51%。主要是脑干与吞咽功能有关的颅神经核受损引起的延髓麻

3、痹或双侧皮质延髓束损害产生的假性延髓麻痹引起的吞咽障碍。多数患者伴有构音障碍和摄食困难，难以实现语言交流。吞咽障碍严重影响患者的生活质量，可并发吸入性肺炎、营养不良、甚则窒息等，危及生命。通常将吞咽障碍分为以下几种类型：口腔准备期及口腔期障碍咽期障碍食管期障碍口腔准备期及口腔期障碍此种障碍的主要表现为:开口、闭唇困难,流口水,食物从口中洒落,咀嚼费力,食物向口腔后部推进困难。如果口腔控制食物的能力降低则可导致食物过早地进入咽部,甚至进入(吸入)喉和气管,即发生“吞咽前吸入”。咽期障碍吞咽期吸入吞咽时,食物逆流入鼻腔,如误入喉及气管

4、则引起呛咳。吞咽后吸入：吞咽动作完成后,部分食物残留在咽壁、会厌谷和梨状窝,随时有可能溢入喉及气管而引起呛咳。食物吸入(或称误咽)：症状的严重程度取决于吸入物的性质和量以及患者通过反射或主动咳嗽清洁气道的能力。吸入的量较少时,仅引起摄食时及摄食后的咳嗽、发声异常。如果吸入的食块较大,则引起咳嗽、喘息、呼吸困难、发绀、心动过速等。如果喉及声门下区的敏感性丧失,吸入物进入气管后也不能引起咳嗽反射,常导致发热和肺炎等。食管期障碍此种障碍包括食管平滑肌蠕动障碍、环状咽肌和食管、胃括约肌的弛缓不能或关闭不全,从而引起吞咽后胸部憋闷或吞入食物

5、返流至口咽部。预防吸入性肺炎避免因饮食摄入不足导致的液体缺失和营养不良重建吞咽功能提高患者独立进食能力中风后吞咽障碍应——早期诊断、早期评定、早期治疗所有中风患者在给予饮食前均应确定有无吞咽困难或误吸的危险。在进行吞咽障碍的评定时,应仔细了解病史、观察进食情况。吞咽障碍的评定录像吞咽影像检查浓稠钡剂吞咽检查是评估食管上括约肌功能异常和手术选择标准的有效手段。如果食管上括约肌处或下咽部钡剂残留量＞咽下量的50％，提示括约肌开放不良。光纤内窥镜结合气流刺激吞咽功能检查法通过用光纤内窥镜观察以一定压力和时间喷出的气流是否引起杓状软骨的内

6、收反射，来评价吞咽功能。这是目前最可信的吞咽障碍检查,但需要一定的设备,故其使用范围受到限制。洼田吞咽能力评定法洼田吞咽能力评定标准：评定条件：帮助的人；食物种类；进食方法和时间1级：任何条件下均有吞咽困难或不能吞咽；2级：3个条件均具备则误吸减少；3级：具备2个条件则误吸减少；4级：如选择适当食物，则基本上无误吸；5级：如注意进食方法和时间基本上无误吸；6级：吞咽正常。脑卒中患者神经功能缺损程度评分标准中的吞咽困难亚量表评分标准得分没有异常；有一定困难，吃饭或喝水缓慢，喝水时停顿比通常次数多；进食明显缓慢，避免一些食物或流食；仅

7、能吞咽一种特殊的饮食，如单一的或绞碎的食物；不能吞咽，必须用鼻饲管。0分：2分：4分：5分：6分：反复吞咽唾液试验患者取坐位或卧位,检查者将手指放在患者的喉结(甲状软骨)及舌骨处,嘱患者尽量快速反复吞咽唾液,如因口腔干燥无法吞咽时,可在舌面上滴1ml水再让其吞咽,如感觉喉结和舌骨随着吞咽动作越过手指上、下移动,即为吞咽动作完成。一般情况下,应观察30秒,确认完成的吞咽次数。患者能完成3次即可,少于3次即为吞咽反射引发低下,这常是假性球麻痹等功能性吞咽障碍的主要表现。饮水试验患者坐位,让其按习惯喝下温水30ml,根据饮水结果进行分级

8、。Ⅰ级:能1次喝完,无噎呛;Ⅱ级:分2次以上喝完,无噎呛;Ⅲ级:能1次喝完,但有噎呛;Ⅳ级:分2次以上喝完,仍有噎呛;Ⅴ级:频发呛咳,难以全部喝完。对于Ⅱ、Ⅲ级患者,处理的重点是给予进食方法的指导,Ⅳ、Ⅴ级患者则需进行积极的康复治疗。中风患者的吞咽