血液透析的抗凝

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1、血液净化的抗凝治疗郭晓玲血液净化抗凝治疗的工作流程评估治疗前凝血状态明确抗凝剂的使用禁忌选择抗凝剂种类选择抗凝剂剂量监测凝血状态处理并发症调整剂量一、评估血液净化治疗前患者的凝血状态评估患者出血性疾病发生的风险1、有无血友病等遗传性出血性疾病。2、是否长期使用华法林等抗凝血药物或抗血小板药物。3、既往存在消化道溃疡、肝硬化、痔疮等潜在出血风险的疾病。4、严重创伤或外科手术后24小时内。评估患者临床上血栓栓塞性疾病发生的风险1、患有糖尿病、系统性红斑狼疮、系统性血管炎等伴有血管内皮损伤的基础疾病。2、既往存

2、在静脉血栓、脑血栓、动脉栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病。3、有效循环血容量不足，低血压。4、长期卧床。5、先天性抗凝血酶Ⅲ缺乏或合并大量蛋白尿导致抗凝血酶Ⅲ从尿中丢失过多。6、合并严重的创伤、外科手术、急性感染。血浆凝血酶原时间测定PT9.4-12.5s国际标准化比值INR 0.72-1.15活化部分凝血活酶时间测定APTT 23.3-38.1s血浆纤维蛋白原测定Fib 2.00-6.00g/l凝血酶时间测定TT 11.00-18.00 s抗凝血酶III测定AT 80-130 %二、凝血指标的检测与评估1

3、、外源性凝血系统状态的评估选择性检测凝血酶原时间（PT）、凝血酶原活动度或国际标准化比值（INR）。延长：提示外源性凝血系统的凝血因子存在数量或质量的异常，或血中存在抗凝物质；缩短：提示外源性凝血系统活化，易于凝血、发生血栓栓性疾病。2、内源性凝血系统状态的评估选择性检测部份凝血活酶时间（APTT）、凝血时间（CT）或活化凝血时间（ACT）延长：提示内源性血系统的凝血因子存在数量或质量的异常，或血中存在抗凝物质；缩短：提示内源性凝血系统活化，血液高凝状态。3、凝血共同途径状态的评估如果患者上述各项指标均延

4、长，则提示患者的凝血共同途径异常或血中存在抗凝物质。此时应检测纤维蛋白原（FIB）和血酶时间（TT）。如果FIB水平正常，则提示血中存在抗凝物质或FIB功能异。4、血小板活性状态的评估如果血小板数量减少伴出血时间延长提示患者止血功能异常，易于出血；如果血小板数量增多伴出血时间缩短提示血小板易于发生粘附、聚集和释放反应，易于产生血小板性血栓；对于单位时间内血小板数量进行性降低的患者，推荐检测血浆血小板膜糖蛋白-140或血中GMP-140阳性血小板数量，以便明确是否存在血小板活化。不能检测上述2项指标时，如果

5、患者伴有血浆D-双聚体水平升高，也提示血小板活化。三、抗凝剂的使用禁忌肝素或低分子肝素1、患者既往存在肝素或低分子肝素过敏史2、患者既往曾诊断过肝素诱发的血小板减少症(HIT)3、合并明显出血性疾病4、推荐检测患者血浆抗凝血酶Ⅲ活性，对于血浆抗凝血酶Ⅲ性＜50%的患者，不宜直接选择肝素或低分子肝素；应适当补充抗凝血酶Ⅲ制或新鲜血浆，使患者血浆抗凝血酶Ⅲ活性≥50%后，再使用肝素或低分子肝素。肝素的作用机制是通过与抗凝血酶Ⅲ结合而加速对凝血酶等的灭活枸橼酸钠1、严重肝功能障碍。2、低氧血症（动脉氧分压＜60

6、mmHg）和/或组织灌注不足。3、代谢性碱中毒、高钠血症。阿加曲班合并明显肝功能障碍不宜选择阿加曲班。四、抗凝剂的剂量理想抗凝目标：1不影响全身凝血系统2应用最小剂量的抗凝剂，保证血液透析正常运行理想的抗凝剂的特点：1用量小，维持体外循环有效时间长2不影响血滤器膜的生物相容性3抗血栓作用强4出血危险小5药物作用时间短，且局限于滤器内6监测简便易行，适合床边使用7长期使用无全身副作用8可有相应的拮抗药普通肝素临床上没有出血性疾病的发生和风险；没有显著的脂代谢和骨代谢的异常；血浆抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上；血

7、小板计数、血浆部分凝血活酶时间、凝血酶原时间、国际标准化比值、D-双聚体正常或升高的患者。普通肝素剂量血液透析、血液滤过或血液透析滤过一般首剂量0.3～0.5mg/kg，追加剂量5～10mg/h，间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用）；血液透析结束前30min停止追加。应依据患者的凝血状态个体化调整剂量。血液灌流、血浆吸附或血浆置换一般首剂量0.5～1.0mg/kg，追加剂量10～20mg/h，间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用）；预期结束前30min停止追加。肝素剂量应依据患者的凝血状态个体化调整。低

8、分子肝素对于临床上没有活动性出血性疾病，血浆抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上，脂代谢和骨代谢的异常程度较重，血小板数量基本正常，或血浆部分凝血活酶时间、凝血酶原时间和国际标准化比值轻度延长具有潜在出血风险的患者。低分子肝素剂量一般给予60～80IU/kg静脉注射。血液透析、血液灌流、血浆吸附或血浆置换的患者无需追加剂量；CRRT患者可每4～6小时给予30～40IU/kg静脉注射，治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。枸橼酸钠、阿加