血液透析抗凝治疗

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1、南京医科大学第二附属医院肾脏病中心曹红娣血液净化的抗凝治疗提纲血液净化抗凝的定义血液净化抗凝的目的血液净化抗凝的流程血液净化抗凝治疗的定义血液净化是目前治疗急、慢性肾衰竭最主要的治疗方法。血液净化作为一种体外循环治疗，实施血液透析治疗，绝大多数情况下需要应用抗凝剂。抗凝治疗是指在评估患者凝血状态的基础上，个体化选择合适的抗凝剂和剂量，定期监测、评估和调整，达到充分、合理抗凝疗效。提纲血液净化抗凝的定义血液净化抗凝的目的血液净化抗凝的流程血液净化抗凝治疗的目的保持良好的体外循环状态避免体外循环凝血而引起的血液丢失预防因体外循环诱发的凝血活化导致的机体合并血栓栓

2、性疾病的危险减少血液细胞与透析膜接触诱发的炎症反应提高生物相容性，保证血液透析的顺利进行提纲血液净化抗凝的定义血液净化抗凝的目的血液净化抗凝的流程血液净化抗凝治疗的工作流程评估治疗前凝血状态明确抗凝剂的使用禁忌选择抗凝剂种类选择抗凝剂剂量监测凝血状态处理并发症透析治疗前透析过程中透析结束后调整剂量血液净化抗凝治疗的工作流程评估治疗前凝血状态明确抗凝剂的使用禁忌选择抗凝剂种类选择抗凝剂剂量监测凝血状态处理并发症透析治疗前透析过程中透析结束后调整剂量评估治疗前患者凝血状态为什么血液净化治疗前需要评估患者的凝血状态?因原发病、炎症反应、感染、应激等因素的普遍存在血

3、管内皮细胞损伤、凝血活性亢进及血小板活化，处于高凝状态接受各种手术和合并消化道出血等存在出血风险或表现尿毒症患者存在血小板功能障碍…血液净化抗凝是精细的治疗，治疗前必须正确评估患者的凝血状态评估内容评估患者出血性疾病发生的风险评估患者临床上血栓栓塞性疾病发生的风险有无血友病等遗传性出血性疾病是否长期使用华法林等抗凝血药物或抗血小板药物既往存在消化道溃疡、肝硬化、痔疮等潜在出血风险的疾病是否存在严重创伤或外科手术围手术期是否患有糖尿病、SLE、AASV等伴有血管内皮细胞损伤的基础疾病既往是否存在静脉血栓、脑血栓、动脉栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病有无有效循环血

4、容量不足和低血压状态是否长期卧床或合并严重的创伤、外科手术、急性感染。ⅫaⅪaⅨaⅧ,PF3,Ca2+ⅢⅦaCa2+ⅩaⅤ,PF3,Ca2+凝血酶原(Ⅱ)凝血酶(Ⅱa)纤维蛋白原(Ⅰ)纤维蛋白(Ⅰa)内源性（APTT）外源性（PT）评估相关实验室指标外源性凝血系统状态的评估凝血酶原时间（PT）凝血酶原活动度国际标准化比值（INR）内源性凝血系统状态的评估部分凝血活酶时间（APTT）凝血时间（CT）活化凝血时间（ACT）凝血共同途径状态的评估纤维蛋白原（FIB）凝血酶时间（TT）血液净化抗凝治疗的工作流程评估治疗前凝血状态明确抗凝剂的使用禁忌选择抗凝剂种类选择

5、抗凝剂剂量监测凝血状态处理并发症透析治疗前透析过程中透析结束后调整剂量明确抗凝剂的使用禁忌不宜选用肝素或低分子肝素肝素或低分子肝素过敏史肝素诱发的血小板减少症（HIT）合并明显出血性疾病血浆抗凝血酶III活性<50%不宜选用阿加曲班合并明显肝功能障碍的患者明确抗凝剂的使用禁忌不宜选择枸橼酸钠合并严重肝功能障碍低氧血症（动脉氧分压<60mmHg）和/或组织灌注不足代谢性碱中毒高钠血症的患者不宜使用抗血小板药物血小板生成障碍或功能障碍血液净化抗凝治疗的工作流程评估治疗前凝血状态明确抗凝剂的使用禁忌选择抗凝剂种类选择抗凝剂剂量监测凝血状态处理并发症透析治疗前透析过

6、程中透析结束后调整剂量常用抗凝剂种类普通肝素低分子肝素阿加曲班枸橼酸钠无抗凝剂普通肝素临床上没有出血性疾病的发生和风险；血浆抗凝血酶III活性50%以上；血小板数量正常；血浆APTT、PT、INR、D-D、FN定量正常或升高。低分子肝素临床上没有活动性出血性疾病；血浆抗凝血酶III活性在50%以上；血小板数量基本正常；脂代谢和骨代谢的异常程度较重；血浆APTT、PT和INR轻度延长具有潜在出血风险。阿加曲班、枸橼酸钠、无抗凝剂临床上存在明确的活动性出血性疾病或明显的出血倾向，或血浆APTT、PT、INR明显延长；合并肝素诱导的血小板减少症，或先天性、后天性抗

7、凝血酶III活性在50%以下。血液净化抗凝治疗的工作流程评估治疗前凝血状态明确抗凝剂的使用禁忌选择抗凝剂种类选择抗凝剂剂量监测凝血状态处理并发症透析治疗前透析过程中透析结束后调整剂量常用抗凝剂种类普通肝素低分子肝素阿加曲班枸橼酸钠无抗凝剂选择抗凝剂剂量---普通肝素血液透析、血液滤过或血液透析滤过首剂量0.3-0.5mg/kg追加剂量5-10mg/h间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用）血液透析结束前30-60min停止追加依据患者的凝血状态个体化调整剂量选择抗凝剂剂量---普通肝素血液灌流、血浆吸附、血浆置换首剂量0.5-1.0mg/kg追加剂量10-20

8、mg/h间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用）血液透