浅谈抗生素的合理应用最终

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1、浅谈抗菌药物的合理应用中山大学附属第一医院内科匡煜坤合理应用抗菌药物防治感染性疾病合理应用提高疗效减少不良反应发生减少或减缓细菌耐药不合理应用治疗失败或死亡不良反应增多细菌耐药性增长OUTLINE内容提纲如何优化抗菌治疗社区获得性肺炎的诊治信息分享优化抗生素治疗策略目标清除致病菌，恢复机体应有的功能，是抗菌治疗的首要目的防止和减少不良反应的发生减少和预防耐药节约医疗费用抗菌药物治疗性应用的基本原则强调抗菌药物的应用指征（rightpatient）尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物(rightantibiotics)按药物的抗菌作用及其体内

2、过程特点选择用药(PK/PD)抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订(righttime&duration)强调综合治疗，提高机体抵抗力强调个体化给药一、强调抗菌药物的应用指征次要指征：由部分真菌、结核杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等所致的感染下列情况不是应用指症：缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据以及病毒性感染者！！主要指征：细菌性感染二、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物有条件的医院，抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及药敏结果而定。无条件者及危重患者可先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养

3、及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。根据细菌耐药监测结果决定抗菌药物使用策略各国细菌耐药监测结果有的细菌对某类药物的耐药率很大差别•如：喹诺酮类对大肠杆菌耐药率，我国高达50%以上，明显高于欧、美各国。~~~~~~泌尿系感染用药策略~~~~~~•如:我国监测结果肺炎链球菌对青霉素的耐药率（R%）低于某些欧美国家和亚洲某些地区，我国PRSP低于5%，PISP约为10%-20%。~~~~~~肺炎链球菌感染用药策~~~~~~三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药药动学(PK)：在感染部位药物浓度足够高药效学(PD)：抗菌作用独特，对患者安全，最好还能

4、增强机体免疫能力病原菌MIC药物吸收分布代谢清除最佳给药方案感染部位浓度转归临床疗效细菌清除率给药方案的依从性耐受性好转率耐药性的预防PD时间依赖性和浓度依赖性杀菌杀菌活性和抑菌活性组织穿透性抗菌作用的持续时间PK微生物学作用机制抗菌谱此外，高度个体化！选择抗菌药物时应该想到根据药动学特点选择抗菌药（PK）⑴根据药物吸收的程度和速率选药轻、中度感染：口服易吸收的抗菌药严重的感染：宜选用静脉给药，以避免口服或肌注时各种因素对其吸收的影响。⑵根据药物的分布特点选药不同的抗菌药其分布特点不同，不同部位的感染应选择相应部位药物浓度高的抗菌药：脑膜炎青霉素G、SD、第三代头

5、孢骨克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙前列腺氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四胆汁大环内酯、林可、利福、哌酮、曲松；庆大、氨苄、哌拉胎儿循环氨基糖苷类、氯霉素、磺胺类（不用）⑶根据药物的排泄特点选药①泌尿道感染：主要以原形从肾排泄的药物。如青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类等，尿药浓度比血药浓度高数十倍以上；②胆道感染：胆汁浓度较高的药物。如大环内酯类、林可、克林、氨苄、第三代头孢等，可达血药浓度的数倍以上。根据药效学特点选择抗菌药-PD抗菌活性主要参数：最低抑菌浓度（MICs：MinimalInhibitoryconcentrations)最低杀菌浓度（MBCs：M

6、inimalBactericidalConcentrations)优点：评定抗菌药物对感染病原体抗菌活性缺点：不能说明杀菌活性的持续时间，也不能提供是否有抗生素接触后产生的持续抑制作用PAE(抗生素后效应)：系指细菌与抗菌药短暂接触，当药物浓度下降到低于最低抑菌浓度（MIC）或消除后，细菌的生长仍受到持续抑制的效应。根据PK-PD相关性制定抗生素使用策略（1）浓度依赖性抗菌药物：包括喹诺酮类，氨基糖苷类，四环素，克拉霉素，阿奇霉素，甲硝唑。判定本类药物能否达到满意疗效的指证为：PK/PD：AUC/MIC(AUIC)或Peak/MICAUIC≥12.5Peak/M

7、IC≥10-12.5~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~PK=Pharmacokinetics，药代动力学PD=Pharmacodynamics，药效动力学AUC:曲线下面积(PK参数)Peak:血峯浓度(PK参数)MIC:最低抑菌浓度(PD参数)根据PK-PD相关性制定抗生素使用策略（2）时间依赖性抗菌药物：包括β-内酰胺类，林可霉素类，红霉素及糖肽类抗生素等。评价时间依赖性抗菌药物治疗方案是否能达到杀菌目的的指标为：Time>MIC（T>MIC）Time>MIC≥40%—50%（一般可达到满意杀菌效果）T>MIC

8、≥60%—