胫骨开放性骨折并发术后感染的防治意见

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1、胫骨开放性骨折并发术后感染的防治意见王生罗正高冯广龙周洪刘炳周凡(云南省普洱市景东县中医院676200)【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)23-0012-02【关键词】开放骨折感染防治意见随着现代工业方式和生活方式的改变，交通工具的发展，骨折尤其是胫骨开放性骨折愈趋多见和复杂，对于骨科医生来说，开放性骨折并发术后感染仍是一个严禁的挑战，由于骨骼的生理和解剖特殊性，怎样才能有效的防止术后感染是最不容易把握的环节。早期及时正确的处理，可以减少感染、再污染和再损

2、伤的危险，大多数创口可获早期愈合，骨折经过复位固定，短期内也能很快修复，肢体功能尽快恢复。若处理不当，可能发生感染、骨缺损骨折延期愈合等，延长治疗时间，增加患者经济负担，影响H后的肢体功能恢复或导致肢体残废，增加医患纠纷风险，应引起重视。木章结合木院实际，总结怎样较为有效的防治胫骨开放性骨折术后感染的临床经验。一术前评估、手术时机的选择处置创伤性开放骨折应首先考虑患者的全身情况，患者可能伴有马上就可危及牛.命的重度颅脑损伤、腹腔内脏器破裂失血性休克及血气胸等，制定治疗方案时必须先抓住主要矛盾，先挽救患

3、者生命的前提下在处理其他并发损伤。胫骨开放性骨折属外科急症，治疗应达到的目的从挽救生命、保全肢体过渡进入防止感染、保存功能的时代，患者到急诊室即了解受伤时间、转运过程多个方面着手，体检应包括确定软组织伤U的范围和类型，以及是否存在血管祌经损伤，特别关注发生骨肌筋膜室综合征可能。四肢开放性骨折必须立即手术，行伤口清创、骨折内、外固定的治疗方式，似乎已成了不必争论的观点，较小伤口的开放性骨折，过去采用可先缝合伤U变开放骨折为闭合性骨折，由于后期因手术区创U的存在，软组织水肿，潜在感染可能性增加及住院期限延

4、长多个因素，我们认为这种方案尽量不要采用。因为四肢骨折并非仅是骨骼创伤，软组织均受到不冋程度的损伤，血运被破坏，伤后数小吋软组织肿胀严重，水泡出现后血运更为脆弱,此吋手术增加了对局部软组织血运的破坏，减弱了组织对感染的抵御能力，且由于软组织水肿变脆，病程较长者疤痕增生，使此类的限期手术切U的缝合更加成为难题，造成切口皮肤张力过大，皮缘更容易坏死，增加感染机会。二术前使用抗生素开放性骨折皮肤屏障遭破坏，细菌从局部进入伤u并附着和繁殖，损伤区域余广，坏死组织愈多，对细菌的营养支持潜力也就愈大，由于损伤部位

5、的血液循环遭到了破坏，细菌侵入机体后贴附在宿主细胞基质上并分泌体液和糖蛋白保护罩，于是它们就进行细胞复制，细菌的繁殖就以对数形式增加，形成临床感染。保持术中冇效抗生素血药浓度是预防感染的冇效措施，对开放性骨折尤其如此，手术后再使用抗菌素，细菌己开始繁殖，往往错过了使用抗菌素的最佳吋机，术后感染几率明显增加，主张在急诊室、进入手术室前即早期使用广谱抗菌素，冇条件的医院可采用细菌培养。三开放性骨折的冲洗和清创清创是治疗开放性骨折的基础，彻底清创无庸置疑，清创术的0的是通过手术探査伤口以明确损伤范围，切除污

6、染坏死组织，对于胫骨这一特殊区域来说，虽说任何明显的无生命力和碾挫严重的皮肤均应去除，但为避免奋限的软组织更大范围缺损，对组织活力有疑问的区域，可暂保留至下次清创，对于新鲜的软组织，尽管挫伤严重，只要存在血液循环，保证缝合吋无较大张力，大多数软组织可成活覆盖骨质。冲洗液选用3%双氧水（较大神经血管区域避免使用）及大量生理盐水，盐水用量建议达到5000-10000毫升；对于较小的游离骨块可以去除，对于游离大骨块应予保留；主张通常在清创术后决定使用内、外固定前对患肢再次做准备并重新铺无菌巾，更换清创术中使

7、用过的所有器戒，更换手术衣和手套。严重软组织损伤的小腿开放性骨折，在以后的48-72小吋再次清创伤口很有必要，反复彻底清创是预防伤口感染的首要和根本方法。四骨折固定物的选择根据创面大小、骨膜软组织损伤、骨膜剥离和血管损伤为基础，坎W尔骨科手术学中开放性骨折的Gustilo-Anderson分类法对骨折固定物的选择冇较为实际的指导意义，即分为I类、II类、IIIA类、IUB类、IIIC类开放性骨折。对于I类开放性骨折任何适合闭合性骨折的固定方法均可取得满意的效果。对于II类和IIIA类胫骨干开放性骨折，

8、首选的内固定物当之为不扩髓髓内钉，可以良好固定骨折端，不扩髓方式可以减少感染几率，而且更为有利的是因为不占位，使创伤的软组织更容易缝合封闭创U，即使奋少量骨质及软组织缺损，术后经过血痂机化肉芽组织生长，短期内也可以封闭骨折端，为后期植皮封闭创面创造最为有利的条件；II类、IIIA类干骺端-骨干骨折倾向用外固定，偶尔用螺钉行有限的内固定加石膏外固定，涉及关节面的骨折，以不使用过多内固定物的原则，通常用克氏针及螺钉固定。对于可以救治的IIIB类和me类胫骨开