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1、温脾汤在维持性血液透析患者中的临床应用论文.freelin以上,大便干结如羊粪,排便费力,排便时心悸、汗出,便后乏力,伴形寒肢冷,腰膝酸软,纳呆,胃胀,腹满,舌淡白,脉沉细。曾先后口服果导片、麻仁润肠丸、六味安消胶囊、胃苏颗粒、西沙比利等,并配合定时排便、腹部按摩、外用开塞露等,均未明显缓解。曾2次因不完全性肠梗阻在本院住院治疗,期间行全消化道造影及纤维肠镜检查,未发现器质性病变。大便检查正常。肛门直肠指检除外肛门出口梗阻。诊断为慢性传输型功能性便秘。笔者用温脾汤加味：大黄15g,人参10g,附子6g,干姜9g,甘草6g,黄芪15g,肉苁蓉30g,枳实12g,白术1
2、5g。每日1剂,水煎服。患者服7剂后,大便3d一行,每次排便15min以上,大便微干,排便不费力,胃胀、腹满及排便时心悸、汗出、便后乏力减轻。守方并改大黄为25g,附子10g,继服7剂,便秘完全治愈,畏寒等伴随症状消失,食欲大增。后将上方改为蜜丸,口服2个月停药,随访至今,便秘1年半未再复发。按：本案患者尿毒症多年,脾肾阳虚,故见寒象。因命门火衰,肾阳不足,阴寒内生,留于胃肠,阴气固结,阳气不运,使大肠传运无力而见便秘；肾阳虚致脾土失于温煦,脾不健运,浊邪内攻,脾胃失和出现纳呆、食少、胃满、腹胀。本方以附子、干姜温补脾肾；大黄通腑泄浊,使浊邪有出路；人参、黄芪、白术
3、健脾养胃、补中益气,且白术又能利水祛湿；肉苁蓉温肾扶阳、行膀胱气化、通便；枳实破气消痰,能消除腹胀；炙甘草调和诸药。全方温补脾肾治本,兼以健脾和胃、攻下邪毒治标。2营养不良案例2：患者,男,54岁，2006年12月11日初诊。原发病为梗阻性肾病,已经MHD7年。患者现无尿,每周透析3次,每次4h,KT/V1.2,达到充分透析,其感染、酸中毒、电解质紊乱以及高血压等都得到有效控制。患者2个月来体重下降5kg,大便3～5d一行、微干,或6～8次/d、便溏,厌食,纳少,每天进食以低能半流质为主,乏力,畏寒肢冷,舌白如玉,无苔,脉沉。查：血红蛋白8.5g/L,血清白蛋白2.
4、5g/L,血清前白蛋白0.19g/L。大便检查正常。全消化道造影及肠镜检查除外器质性疾病。结合SGA综合营养评估为重度营养不良。患者每次透析时加静点复方氨基酸注射液配合口服吗丁啉、乳酶生等药,治疗2周无改善,从第3周开始配合口服汤剂。处方：大黄15g,人参10g,附子6g,干姜9g,甘草6g,黄芪20g,枳实10g,白术20g,白扁豆15g,山药15g,砂仁10g,紫苏梗6g。每日1剂,水煎服。7剂后,患者大便成形、两日一行,食欲改善。守方继服14剂后改为蜜丸,续用3个月,患者食欲增加,体重增加2kg,大便每日1次、成形,乏力及畏寒肢冷好转,舌淡红,脉和缓有力。查：
5、血红蛋白9.0g/L,血清白蛋白3.6g/L,血清前白蛋白0.36g/L。SGA综合营养评估为轻度营养不良。按：营养不良是MHD患者常见的合并症,其最主要因素是摄入不足、并发症及合并症的存在。长期营养不良也增加了感染和心血管疾病的发生机会。本案患者透析充分,感染、酸中毒、电解质紊乱以及高血压等都得到有效控制,故其营养不良主要是能量摄入不足。肾为先天之本,脾胃为后天之本,在肾中元阳的温煦下,首先是胃能受纳,脾能运化,水谷精微才得以运化输布,各个脏腑才能正常发挥作用。本案中医辨证为肾阳虚,水道不通,则无尿,湿浊之邪内生；脾失健运,胃不受纳,水谷精微不得输布全身,气血生化
6、乏源,肌肉筋骨失于濡养,故见厌食、消瘦、大便失常等表现。舌白如玉无苔,为脾阳虚之象。故用温脾汤以温补脾肾之阳。方中附子、干姜温肾阳；大黄利湿降浊,其减量是为免伤正气；黄芪、白术、白扁豆、山药益气健脾；枳实、砂仁、紫苏梗行气和胃。全方补阳气、祛浊邪、健脾和胃,气血生化有源,则疾病向愈。3缺血性心脏病合并心律失常案例3：患者,男,53岁，2006年10月5日初诊。有糖尿病肾病史15年、缺血性心脏病10年,心功能Ⅲ级。患者因透析时机选择较晚,现已MHD3年,透析结束后经常发作心绞痛合并快速房颤,长期口服硝酸酯类药及抗心律失常药。24h动态心电图示：窦性心律,心率60次/m
7、in,心房纤颤,Ⅱ度房室传导阻滞,窦房阻滞,ST-T改变。现证见：面白体瘦,精神倦怠,时欲寐,畏寒肢冷,少气懒言,动则心悸,纳少,无尿,水肿,舌淡,脉结而细。用药：大黄15g,人参15g,附子10g,干姜9g,甘草6g,黄芪30g,枳实12g,白术15g,肉桂10g。每日1剂,水煎服。7剂后,患者食欲渐增,自觉畏寒肢冷减轻,大便每日1次。守方继服14剂后,患者精神倦怠、时欲寐基本消失。后改间断服用本方蜜丸善后。按：本例患者出现的精神倦怠、时欲寐为阳气衰微、精神失养所致,乃少阴阳虚之证。本病虽病位在心,然其本在肾。肾阳为一身阳气之根本；心阳为气血运行、津液流注的动
