空肠肝管roux―en―y吻合加皮下盲袢治疗肝内胆管结石的体会

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1、空肠肝管Roux-en-Y吻合加皮下盲祥治疗肝内胆管结石的体会【摘要】日的：探讨空肠肝管Roux-en-Y合加皮下盲禅治疗肝内胆管结石的临床疗效。方法：选取32例肝内胆管结石患者，均接受皮下盲祥型胆肠吻合术，对患者的术中情况、临床疗效及术后随访情况进行观察。结果：32例患者症状均得到缓解，优良率为100%；结石残留和复发8例，复发率25%,其屮经胆肠吻合口冲出结石2例，其余6例经皮肤小切口皮下盲禅行胆镜取石；胆管炎6例，发生率19%。结论：皮下盲禅这一永久通道可穿刺胆道造影、冲洗、引流，还可小切口经胆道镜取石，扩张解除肝胆管狭窄，最大程度减少患者再手术痛苦。【关键词】胆管结石；皮下盲祥；

2、胆肠吻合肝内胆管结石是原发性胆管结石的重耍组成部分，为临床常见疾病。我国肝内胆管结石近年来，肝叶或肝部分切除已成为肝内胆管结石的主要治疗手段之一［1］。但肝切除手术创伤大，术后很容易出现并发症，其中肝胆管结石术后返流性胆管炎和结石复发是两个常见的难题［2］。本院从1995年至今采用皮下盲祥型胆肠Rou-x-en-Y吻合术治疗肝内胆管结石，疗效满意，现报告如下。1资料与方法1.1一般资料选取2010年2月-2013年2月本院收治的肝内胆管结石患者32例，均伴有不同程度的右上腹疼痛、畏寒、发热等症状，均经腹部B超、CT或磁共振、胰胆管显影检查确诊，肝内外胆管无明显狭窄或肝脏纤维化菱缩；术前排

3、除合并胆道肿瘤可能；无上腹部手术史。32例患者，男12例，女20例，年龄18〜67岁，平均42岁；冇胆管炎发作者28例，其中有重症胆管炎发作者13例。1.2纳入标准符合肝内胆管结石的标准，签署知情同意书，服从本研究安排［3］。1.3排除标准合并部分肝切除术禁忌证的患者，合并胆肠吻合术禁忌证患者，随访丢失的患者。1.4方法所有患者均行皮下盲禅型胆肠吻合术治疗，均行全麻，麻醉成功后切开胆总管上部、肝总管、左右肝管，并切开肝内胆管狭窄部以±lcm，解除狭窄，采用多种手段尽可能取净结石；将切开的肝管作整形缝合成碟状，在距Trietz韧带15cm处横断空肠，关闭远端断端并以四枚银夹标记；上提胆支肠

4、祥留10cm作皮下盲祥，残端置于切口左旁皮下,距盲端10-12cni左右切开空肠对系膜缘4〜6cm与整形后的碟状胆管吻合，吻合时用可吸收缝线作黏膜对黏膜的单层外翻间断缝合，然后将胆支空肠与近端空肠行端侧Y型吻合并留作人工乳头抗返流，由此完成空肠肝管侧侧盆式Roux-en-Y吻合，再将近端空肠与远端空肠在40〜50cm处彳亍端侧吻合，间断缝合相近处空肠浆肌层，制作抗返流装置，减少胆道逆行感染⑷o术后给予抗炎、补液等常规治疗，严密观察病情，注意患者生命体征和腹部体征的变化，注意有无胆漏、腹腔内出血等并发症，发现问题及时报告医师。妥善固定引流管，避免脱落、折叠、受压、扭曲、堵塞,确保引流通畅，

5、注意引流液的颜色、量和性质。胃肠减压持续负压吸引,若胃内容物明显减少，肛门排气后即可拔管。留置导尿管注意尿量、色泽,若尿量正常，既往无排尿困难，术后24h即可拔管。指导患者忌进高脂、油腻食物，勿暴饮暴食，忌烟酒等刺激性食物，促进患者康复。1.5观察指标对患者的术中情况、临床疗效及术后结石复发、胆道感染情况进行观察。1.6疗效判定标准优：临床症状完全消失；良：偶有上腹不适或轻微疼痛，但无需治疗；差：症状未缓解甚至加重［5］。2结果2.1术中情况32例患者中，术中胆道造影10例，术中胆道镜检查取石20例，术中胆道造影和胆镜检查发现肝内胆管狭窄21例，占66%。结石位于左半肝者9例，占28%；

6、右半肝者7例，占22%；左右肝均有结石者16例,占50%。2.2临床疗效32例患者症状均得到缓解，优良率为100%。2.3术后情况术后引流胆汁20〜60mL/d,经3~6d无胆汁引出后拔除引流管；术后1〜2d引出的胆汁中内混有血液，每天均3~10mL,3d后即不见血液引出；术后无出血及膈下感染病例出现。2.4随访情况32例患者均得到随访，随访时间1〜10年，平均6年;术后经B超检查结石残留和复发8例，残留复发率为25%,其屮经皮下盲禅穿刺造影进一步了解结石分布位置后经穿刺冲洗或置硅胶管反复冲洗，经胆肠吻合口冲出结石2例，其余6例经皮肤小切口皮下盲祥行胆镜取石,1次取净3例，2次取净2例，

7、3次取净1例；术后6例发生胆管炎，发生率19%,轻者经抗生素治疗治愈，重者采用经皮穿刺皮下盲禅用抗生素溶液冲洗效果较好，个别患者采用穿刺置管和引流效果满意。3讨论肝内胆管结石是指发生于左右肝管及以上肝管内的结石，发病率较高，且较难处理。其病因可能是多种因素综合作用的结果，主要包括胆道感染、寄生虫、胆汁瘀滞、营养不良等因素。目前治疗肝内胆管结石主要方式为手术治疗，临床根据患者影像学资料、术中探查、术中胆道镜等情况，选择合适的术式，一般