改良腋路两点臂丛神经阻滞联合肌皮神经区域阻滞用于上肢手术的临床应用

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1、改良腋路两点臂丛神经阻滞联合肌皮神经区域阻滞用于上肢手术的临床应用马延滨钱道亮边磊（鹤岗市兴山肛肠医院154100）【屮图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）38-0141-01臂从神经阻滞是一种解剖标志定位简单的临床神经从阻滞麻醉操作技术。临床上传统的肌间沟联合腋路臂从神经复合阻滞基本可以满足临床上上肢手术的需要。但很多患者在术前切开皮肤时，主诉有或轻或重的疼痛，需要给一些辅助药物才能缓解。这可能是肌皮神经阻滞不全的原因。目前临床上多型号的祌经刺激器和彩色多普勒超声引导下神经从阻滞定位技术的应用，在一定程度

2、上能提高臂从神经阻滞成功率和减少并发症［1］。但耗材费用较高，操作时间相对较长且复杂，在基层医院普及尚需一定时间。本研究通过临床观察，在传统的肌间沟祌经阻滞下，通过改良腋路神经阻滞的同时对肌皮神经进行区域阻滞，能够很好地解决丫这一问题。得到丫临床的背定。现在在我院已经被广泛应用。一、资料与方法1.一般资料随机选择2011—2013年度ASAI或II级，既往无心、肺、肝、肾及神经系统疾病，年龄在20〜55岁，体重50〜80kg,拟行上肢肱骨屮卜'段骨折、尺桡骨骨折、腕部及掌骨骨折、肘及肘部一1部位肌腱粘连松解、移位的手术患者60例。随机分成传统法（

3、A组）和改良法（B组）。2.药液配制两组均使用2%盐酸利多卡因（天津药业集闭新郑股份有限公司，批号：1310052）15ml加0.894%甲磺酸罗哌卡因（陕西博森生物制药股份集团有限公司，批号：20120330）10〜15mI加盐水稀释为35〜40ml液体。1.麻醉方法进入手术室30min前肌注阿托品0.5mg，安定10mg,开放静脉通道输入生理盐水。A组B组的患者肌间沟径路麻醉均采取病人仰卧，患侧肩下垫薄枕，头转向对侧，手臂贴体旁，于颈部寻找到前中斜角肌，从环状软骨向后作一水平线，与肌间沟的交点即为穿刺点，避开颈内静脉，垂直刺入皮肤略向脚端推进

4、，直到出现异感或触到横突，冋抽无血或脑脊液，注入局麻药15〜20ml。腋窝径路麻醉均采用病人仰卧位，头偏向对侧，阻滞侧上肢外展90°,肘屈曲，前臂外旋，手掌贴枕部作军礼状。A组的腋路神经阻滞方法是在腋动脉搏动最高处（约在腋窝最明显的横纹处）进针，直到出现刺破鞘膜的落空感或出现异感或出现针头随动脉搏动，冋吸无血即可注药10-20ml。B组腋窝径路麻醉是在腋动脉最高处进针的同吋，根据手术部位，围绕腋动脉采用偏桡侧者桡侧为主，偏尺侧者尺侧为主的进针的方法，按3:1的比例注射药物。注射完毕，针头退至皮下环形注射2-3ml药物。同吋在腋动脉搏动最高

5、处沿挠侧旁开2-3cm约在胸人肌、肱二头肌和喙缘肌三肌的焦点凹陷处（约为肌皮神经走行处）进针，作肌皮神经横切面上的扇形局部区域阻滞至皮下。药量共计20〜25ml。2.观察指标阻滞操作完成后，lOmin后根据医生开皮吋患者的反应测试患者皮肤感觉神经阻滞效果以及每隔10min用针刺法测定腋神经、肌皮神经、桡神经、正中神经、尺神经所支配的感觉阻滞效果并记录。及注药后30min评价各神经的阻滞完善成功率。阻滞效果分为阻滞完善（手术吋完全无疼痛）、阻滞教完善（轻微疼痛，需要辅助阈下计量镇痛药物完成手术）、阻滞不完善（较疼痛，需要加局麻药物局部浸润麻醉和辅助

6、阈上剂量镇痛药物完成手术）。3.统计分析所有数据采用SPSS11.5统计软件进行统计学分析，采用单因素方差分析，计数资料比较采用X2检验。P<0.05为差异有显著意义。二、结果两组患者性别、年龄、体重、身高、手术时间差异均无显著意义。注药10min后在外科医生切开皮肤吋测试患者感觉神经阻滞效果显示B组明显优于A组（P<0.05）（表1）。30min后测试臂丛神经各分支阻滞完善率B组高于A组（P<0.05）（表2）。表1感觉神经阻滞效果注：与B组比较，aP<0.05三、讨论传统的腋路臂丛神经阻滞法往往会出现某一感觉或运动神经

7、分支阻滞不完善，若增大局麻药剂量或加大其容量或反复多次穿刺易发生局部渗出肿胀等不良反应及并发症。根据腋窝处特殊的解剖关系，因此处神经的分离度较大，故通常需要多次注射。虽然3支主要神经仍存在于神经血管束中，（正中神经位于腋动脉上方，桡神经在其后方，尺神经在其下方），但在此部位经常出现鞘内的隔膜，其可将这些神经分离并对单次注射技术形成了干扰。其他3支神经早己经在此水平之上就已离开了神经血管束，其中包括肌皮神经［2】。所以本技术解决的关键问题是对神经血管束进行阻滞的同吋对此3支神经再进行阻滞，提高腋路臂丛神经阻滞成功率，减少患者切开皮肤吋引起的疼痛，消

8、除患者紧张情绪，达到临床满意的效果。而采用心脏毒素小的利多卡因和甲磺酸罗哌卡因可以使臂丛神经阻滞效果更快、完善、持久、安全。作者认为肌间