后外侧入路在旋后外旋型踝关节骨折中的应用

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1、后外侧入路在旋后外旋型踝关节骨折中的应用张小刚首都医科大学密云教学医院骨科北京密云101500北京市密云县医院骨科北京密云101500作者简介:张小刚，男,副主彺医师，主要从事创伤、脊柱研究.【摘要】目的探讨应用后外侧入路治疗踝关节骨折的临床体会.方法在45例踝关节骨折中，应用后外侧入路对外、后踝进行显露及固定，并观察疗效及术后并发症.结果获随访11〜16个月，骨折全部愈合，术后疗效评定:优25例，良14例，可6例,优良率86.7%.结论后外侧入路可以为外、后踝骨折提供良好的显露，其有解剖简单，固定可靠，直视下复位，减少了创伤性关节炎的发生，确保手术治疗踝关节骨折取

2、得满意的疗效.【关键词】踝关节;骨折;后外侧入路【中图分类号】R683.4【文献标识码】B【文章编号】1008—6315(2015)12—1214—02踝关节骨折是骨科最常见的损伤之一,属关节内骨折，治疗上需达到解剖复位.而且踝关节骨折类型较复杂，如处理不当，会对踝关节功能造成严重影响,易出现踝关节不稳及创伤性关节炎等严重并发症[1].我院自2008年12月〜2013年1月,釆用后外侧入路手术治疗旋后外旋型踝关节骨折45例,取得了较好的疗效.现报告如下.1资料与方法1.1临床资料木组45例，男36例，女9例;年龄23-65岁，平均43岁;左踝15例，右踝30例;致伤

3、原因:扭伤33例,交通伤12.骨折按照Lauge一Hansen分型，旋后外旋III度5例，旋后外旋型IV度40例.术前摄踝关节正侧位X线片及行踝关节CT检查，了解踝关节骨折块大小、粉碎程度、移位情况.手术时间平均为伤后5.7d(4h~l0d).1.2手术方法麻醉满意后采用漂浮体位，先取健侧卧位,止血带下进行，手术切口位于跟腱的外侧与腓骨长短肌之间，切UI视腓骨骨折部位来决定，注意保护腓肠祌经及小隐静脉，首先复位外踝清除嵌钝软组织后复位，骨折线是前下至后上先用克氏针前后垂直骨折线临吋固定,而后使用防滑钢板放置于腓骨后侧或使用腓骨远端解剖型钢板，置于后侧吋必须判断钢板放

4、置腓骨下端位置高低与腓骨长短肌腱的关系，不能过低以免摩檫肌腱.后踝的显露从腓骨短肌与拇长屈肌之间进入，大多病例后踝在外踝复位后基本复位，直视下可及胫腓后韧带及撕脱的后踝Volkmanna骨块，复位满意后，以2至3根克氏针临时固定,C臂透视下了解后踝骨折复位情况，以及克氏针方向、深度，以利于置入螺钉，防止螺钉进入关节.根据骨折块的粉碎程度及大小选择空心螺钉或钢板固定,注意保护胫后血管.有下胫腓分离的在踝关节上方2~3cm处用1枚长螺钉平行胫距关节面并向前倾斜25°广30°贯穿腓骨胫骨固定，合并内踝骨折，再将患者平卧后，内踝弧形切U,显露内踝,清除嵌入骨折

5、断端的骨膜及软组织、对于较大的骨折予2根空心螺钉固定，对于较小的骨折予1根空心螺钉加用克氏针固定,防止骨折旋转.术中C型臂X线机透视骨折复位、内固定位置满意后逐层缝合.2结果2.1疗效与功能评定标准术后踝关节功能按照美国足踝骨科协会（AOFAS）推荐的足踝评分系统［2］进行评分.总分100分，分别从疼痛（40分）、功能（50分）及韧带情况（10分）3方面评定，90-100分为优,80~89分为良,70〜79分为可,≤69分为差.2.2治疗结果本组均获随访，时间11〜16个月，平均14.5个月,所有骨折获骨性愈合.根据AOFAS足踝评分系统评分如下:本组优25例

6、，良14例，可6例,优良率86.7%.所有患者无血管神经损伤、感染及骨折不愈合等发生.3讨论3.1踝关节骨折的特点踝关节骨折是临床常见的骨折，旋后外旋型IV度多由强大的外旋型暴力引起,踝关节的骨及韧带等稳定结构均受到了严重的破坏,多合并有距骨的后外侧脱位，软组织肿胀严重.对于后踝骨折当后踝骨折大于关节面的10%或关节移位大于2mm,需切开复位内固定,因此后踝骨折切口复位内固定越来越普遍［3］.如果关节面不平整会增加创伤性关节炎的发生［4］.3.2后外侧入路手术在踝关节骨折中的优势后外侧入路不仅能冋吋充分显露后、外踝骨折端，避免对踝管内的血管、神经的干扰,在直视下行骨

7、折的复位固定，减少踝关节骨折手术切口数目,减少患者的手术创伤，同时能冇效解决传统入路带来的一系列不足，具体表现在:(1)由于腓骨后方软组织相对厚实，固定腓骨远端钢板不在切U的正下方，从而避免切U下面就是钢板，使钢板有更好的软组织覆盖,伤口缝合容易，术后伤口坏死、感染发生率低.(2)该入路可轻松暴露胫腓后韧带及撕脱的后踝Volkmanna骨块，了解后踝骨折移位的情况，可在直视下复位，视骨折块的数量及大小选择螺钉或钢板固定，对于单块较大骨块可选择螺钉固定,对于骨折劈裂较广、上下骨折线较长的可选择钢板固定，这种在直视下的复位及固定质量明显优于传统方法[5],牢靠的固定