护理不良事件原因分析与防范对策杨珂

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1、护理不良事件原因分析与防范对策杨珂杨珂薄利雪(新疆喀什地区第二人民医院新疆喀什844000)【摘要】目的：通过木院2014年上报159例护理安全不良事件进行分析，探讨防范护理不良事件发生的有效措施。方法：对发生的护理不良事件进行根因分析。结果：159例护理不良事件种由于护士未严格执行查对制度所造成的有99例，占62.26%,主要原因与系统原因、个人原因有关。结论：对发牛的护理不良事件从系统和个人等方面分析原因，提出切实可行的防范措施，减少护理不良事件的发生，保障护理安全。【关键词】护理安全不良事件；原因分析；防范对策【中图分类号】R综合医学【文献标识码】

2、B【文章编号】1007-8231(2015)23-0225-03护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发牛的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件［1］。护理不良事件的发牛常会危及患者健康和牛命安全，增加住院时间和费用，对医院的声誉造成不良影响。患者安全是医院管理和护理管理的重要内容，也是医疗护理质量持续改进的基础。护理人员与患者接触最直接、最频繁，稍有疏忽即可影响到患者的安全。木院对2014年1月至2014年12月上报的159例护理不良事件进行根

3、因分析，针对原因提出切实可行的防范措施，并探讨在临床实践过程中如何减少护理不良事件的发生，有效提高患者安全的方法。1.资料与方法1.1一般资料木院于2014年11月创建了三级甲等医院，临床科室32个，非临床护理人员科室4个，开放床位1000张。护理人员521人，其中汉族162人，占31%；维吾尔族359人，占69%。1.2方法对159例护理不良事件分别从护理不良事件发生的原因、对患者造成的损害程度、当事护士的能级等多方面进行列表统计分析。2•护理不良事件的原因2.1护理不良事件上报方式本院采取非惩罚性护理不良事件上报，并制定适合本院的护理不良事件管理办法

4、，明确报告范围、分级、上报流程、途径及激励原则。参照医院制定的医疗安全（不良）事件主动报告制度中的分级规定，按事件的严重程度，将医疗安全（不良）事件分4级：I级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失；II级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害；III级事件（未造成后果事件）：虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复；IV级事件（隐患事件人由于及时发现错误，但未形成事实。2.2发生原因见表1表1护理不良事件发生原因3•讨

5、论3.1未严格执行查对制度通过对本院2014年1月至2014年12月护理不良事件统计中显示，其中99例护理不良事件的发生与护士未按要求认真执行查对制度有关，占62.26%。3.1.1系统原因：科室有制度、流程、规范，但对具体医嘱查对流程、执行流程不明确，对环节监控不到位；给药前的第二人的核对未落实；电子医嘱系统流程与护士工作流程不相符；科室对试用护士工作监管不到位，不能及吋评估试用护士工作能力；对仪器的使用和观察培训不到位；年轻护士对本科室不常用药物作用、用法不了解，对护士培训不到位；科室对检验标本查对不重视。3.1.2个人原因：护士未认真履行医嘱查对流

6、程、输液卡查对流程，对查对流程不重视，流于形式；护士电子医嘱系统流程不熟练，按照以前的工作流程执行;护士责任心不强，业务能力较低;护士在非抢救病人的情况下执行口头医嘱；忽视检验标本采集与送检；带教老师未严格执行带教制度，让实习生单独操；试用护士本人学习不主动、不积极。3.2液体外渗10例，占6.3%。护士在巡冋病房吋没有认真观察输液局部情况，不能准确判断液体外渗情况；在进行CT增强扫描高压推注造影剂吋不能准确判断针头是否在血管内。3.3管路滑脱19例，占11.95%。主要原因是患者翻身、变换体位及活动吋管道保护措施不当、管路固定不妥、家属自行拔管、引流袋

7、质量存在问题、护士巡视欠及时、宣教不到位有关。在不良事件的发生过程中，患者的知识宣教有欠缺，特别是在管道的安全管理方面知识宣教不足。3.4跌倒15例，占9.4%。在6例跌倒事件中4例发生在床边、4例发生在病室门口、2例发生在过道、5例发生在卫生间。发生在卫生间，起身吋未抓扶手，地面有水渍，不慎跌倒；发生原因多与患者疾病因素及自身有关，护士观察评估不到位，对患者未进行有效的告知和采取安全防范措施。3.5坠床7例，占4.4%。其中5例发生在夜间，2例在白天。发生原因主要是未及吋上护栏，护士巡视不到位等有关。3.6院内压疮3例，占1.9%。护士未准确评估患者的

8、全身情况及皮肤情况,对皮肤护理重视程度不够，未严格执行床头交接班制度，护士巡视不