肺炎的诊断与治疗赵劲松秦铁林

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1、肺炎的诊断与治疗赵劲松秦铁林黄石市爱康医院湖北黄石435000社区获得性肺炎是在院外由细菌、病毒、衣原体和支原体等多种微半.物所引起的。主要临床症状是咳嗽、伴或不伴咳痰和胸疼，前驱症状主要有鼻炎样症状或上呼吸道感染的症状，如鼻塞、鼻流清涕、喷嚏、咽干、咽痛、咽部异物感、声音嘶哑、头痛、头昏、眼睛热胀、流泪及轻度咳嗽等。并非每一个社区获得性肺炎患者都会有前驱症状，其发生率依病原体不同一般在30%〜65%之间。而且现在发病的几率呈快速上升的趋势，也是研究的热点。关键词：肺炎诊断沿疗中图分类号R725.6文献标识码A病因1.病原社区获得性肺炎的病原主要涉及细菌、支原

2、体、衣原体和病毒4大类。就细菌病原来说，社会获得性肺炎，除结核杆菌和军团菌可直接通过飞沫将菌吸入到肺实质，假单胞菌可直接定居于气管外，其余均为通过吸入来自自体咽喉部的感染因子而获得的。临床较为常见的社区获得性肺炎的细菌病原是肺炎链球菌、结核分枝杆菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、克雷伯杆氏菌和卡他摩拉克菌等。社区获得性肺炎的病毒病原有甲、乙型流感病毒，1、2、3型类流感病毒，呼吸道合胞病毒和腺病毒等。其他微生物病原有肺炎支原体、肺炎衣原体和鹦鹉热衣原体等。2.病原学分析（1）就细菌而言，社区获得性肺炎与医院内获得性肺炎相反，主要是由革兰阳性菌所致，其中

3、以肺炎链球菌最为常见，其阳性率占己知病原的40%〜60%,其次为结核杆菌及金黄色葡萄球菌。（2）80%的病源为单一致病菌，20%存在两种或两种以上致病菌，对一些结核病人可检查到多种病原体，这可能表明原来的共生菌在结核病人身上可能成为致病菌。(3)在住院治疗的社区获得性肺炎患者中无病原学依据的患者为30%〜50%,其原因可能是由于在入院前使用过抗生素治疗或是由于所用检测手段不完备所致。临床表现1.前驱症状社区获得性肺炎的前驱症状较医院内获得性肺炎发生率高，常出现在肺炎发病初期，相当一部分病人冇明确的受凉或过度疲劳的诱因，其前驱症状主要有鼻炎样症状或上呼吸道感染的

4、症状，如鼻塞、鼻流清涕、喷嚏、咽干、咽痛、咽部异物感、声音嘶哑、头痛、头昏、眼晴热胀、流泪及轻度咳嗽等。并非每一个社区获得性肺炎患者都会有前驱症状，其发生率依病原体不Ml-•般在30%〜65%之间。2.全身毒血症绝大多数社区获得性肺炎患者都会不程度地出现全身毒血症样症状，如畏寒、寒战、发热、头昏、头痛、全身肌肉和关节酸痛、体乏、饮食不佳、恶心、呕吐；重症患者还可出现神志障碍或精神症状。3.肺外症状肺炎除直接导致呼吸道症状外，还可出现肺外症状，如肺尖部病变可反射性引起肩臂痛，后部病灶可刺激后胸膜表现为腰背部疼痛，少数下叶肺感染刺激横膈可出现上腹疼痛并向肩部放射，

5、可同时冇嗳气和呃逆。全身毒血症可在某一个系统表现更为突出，如剧烈头痛、恶心、呕吐频繁及重症患者的神志障碍和精神症状显著等。以上肺外症状发生率虽不高，但容易转移人们的注意力而发生误诊，在诊断及鉴别诊断中应给予重视。4.肺部体征社区获得性肺炎的临床体征随病变的部位、大小及病程的不冋和是否存在并发症而表现不一。常见体征表现为以下4个方面。(1)一般体征如体温高、急性热病容、呼吸急促或呼吸闲难，重症患者可有神志改变。(2)肺部实变体征如病侧胸部呼吸运动减弱、语颤增强、叩诊发浊、呼吸音减低、语音传导增强、病灶部位出现管性呼吸音及吸气相湿啰音等。(3)肺外体征如发紺、轻度

6、黄疸、腹胀、上腹压痛、单纯疱疹等。此类体征临床上相对少见。(4)并发症体征视具体的并发症种类而异。检查1.实验室检查(1)痰液？取深部痰液作革兰染色，若有较纯的细菌出现如均为革兰阴性杆菌则可能是流感嗜血杆菌/革兰阴性需氧菌，如为革兰阳性菌呈双式葡萄状排列，则可能是真实的病原菌，此吋对痰液作相应的可疑菌的对流免疫电泳是敏感和特异的检测法。(2)血标本？一般取早、晚期双份血标本，对早期血标本进行细菌培养，分离鉴定病原菌，常用血清凝集试验法确定，对艿他病原如支原体、鹦鹉热衣原体、病毒和军闭菌等则可用酶联免疫测定法，荧光素标记抗体法检测血清中相应抗体。凡酶联免疫(EU

7、SA法)IgM阳性或IgM双份血清有4倍升高者即可做出病原学诊断。建立的聚合酶链反应(PCR法)可直接快速检测病原的特异性核酸序列，快速准确地作出诊断。尿标本：常用乳胶凝集试验法测定病原菌抗原(如肺炎链球菌抗原和流感嗜血杆菌B型抗原等)。(3)下呼吸道分泌物？获取分泌物较好方法是支气管肺泡灌洗法(BAL)。带塞导管(TPC)法或经皮肺穿刺抽吸法。用这些方法之一种获取标本后可进行病原分离培养。亦可进行快速PCR体外扩增法在较短吋间内做出病原学诊断。对于广泛受到临床医生重视的军团菌所致社会获得性肺炎的实验诊断己建立了多种方法。但每种方法单独用于军闭菌感染的诊断都是

8、困难的。因此通常强调同吋使用多种方法对