健康风险调查表 疾病易感性基因检测申请单

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1、健康风险调查表尊敬的客户:您好！为了给您提供一份完美的健康管理方案和健康指导，请您根据目前的生情况填写这份健康问卷表。谢谢您的配合！联合基因科技集团咨询电话：021-51262103021-51262196传真：021-51262196一、客户基本信息：姓名：性别：□男□女出生日期：民族：藉贯：联系方式：E-mail:婚否：职业：文化程度：联系地址：身份证号码：二、目前状况：1、您自我感觉健康状况如何：□很好□一般不□差2、您生活中感到疲劳的程度：□无疲劳□稍微疲劳□非常疲劳3、您工作（或职业）在体力活动强度

2、上属于：□轻□中□重4、您现在的工作情形如何：□轻松□忙碌□一般5、您是否患过肝炎？□是□否肝炎6、您是否经常有心悸、胸闷、气急？□是□否□偶尔7、您是否经常有慢性腹泻症状？□是□否8、您是否有习惯性便秘？□是□否9、您是否经常感觉乏力、失眠？□是□否10、您经常阅读和关注健康保健信息吗？□是□否□偶尔三、生活工作环境状况：1、在您的住所或工作场所附近是否有空气污染源？□是□否2、您是否生活和工作在较严重的环境噪音中？□是□否3、您生活或工作是否经常接触强日光强射吗？□是□否4、您生活或工作中是否经常接触到放

3、射线照射或电磁辐射（如X射线，高压电附件居住等）吗？□是□否5、您生活或工作中是否有石棉、粉尘、煤尘污染的环境？□是□否6、您生活或工作中是否接触到镉、铅、砷等重金属毒物？□是□否7、您生活或工作中是否经常接触杀虫剂、农药或除草剂？□是□否四、医院体检情况：1、您的体检次数：□二年一次□一年一次□半年一次□基本不体检2、病史资料：（1）、您现在患有何种疾病（如心脑血管疾病、糖尿病和肿瘤等慢性病或其他重大疾病）：（2）、您经常感到身体有何不合适：（3）、您是否有药物过敏史？□是□否药物3、您近期体检结果：身高：

4、cm体重：公斤腰围cm血压：mmHg.实验室检查结果：血常规：血色素白细胞血水板尿常规：蛋白尿白细胞数尿糖胆固醇：甘油三脂高蜜度脂蛋白：低密度脂蛋白：尿酸：肌酐：尿素氮：肝功能：空腹血糖：血粘度：二对半检查：HBsAg()HBsAb()HBeAg()HBeAb()HBcAb()肿瘤标志物检测：肝：胆：胰：脾：肾：心电图检查：胸部X线检查：外科肛指：妇科体检：五官科鼻咽部检查：眼科眼底动脉检查：五、家族人员的疾病和健康状况：疾病名称一级新属父母、子女、兄弟姐妹（同父母）二级亲属祖父母、外祖父、母、叔、伯、姑、舅

5、、姨三级亲属表兄妹、堂兄妹心脑血管疾病（冠心病、动脉粥样硬化、高血压等）代谢相关性疾病（糖尿病、甲状腺类疾病、肥胖症等）肿瘤相关性疾病（肺癌、肠癌、卵巢癌、肝癌、胃癌和乳腺癌等）感染和名疫相关性疾病（乙型肝炎、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等）其他重大的疾病或慢性病六、钦食和生活习惯：1、您早餐就餐情况是：□每天都吃□经常不吃□偶尔不吃2、您喜欢吃的肉类：□肥猪肉□牛羊肉□鸡鸭□水产3、您的口味重吗？（指盐的量）：□是□否□一般4、您是否经常吃夜宵：□是□否□偶尔5、您是否经常吃海产品：□是□否□偶尔6、您是

6、否每天吃蔬菜、水果：□是□否□偶尔7、您是否经常吃豆制品（豆浆、豆腐等）：□是□否□偶尔8、您是否喜欢食用烟熏类食品：□是□否□偶尔9、您是否喜欢食用煎炸类食品：□是□否□偶尔10、您是否喜欢食用腌制类食品：□是□否□偶尔11、您是否食用：□辛辣刺激食品□烫食□硬食□甜食12、您是否抽烟：□是□否每天支；岁开始吸烟；如果您已戒烟，戒烟年。13、您是否饮酒：□是□否□少量□大量了□白洒两/次14、您的睡眠习惯：□早睡早起□晚睡晚起□时常熬夜15、您是否经常服用保健品：□是保健品：□否16、您是否有其他特殊的饮食

7、嗜好：除上述信息外您个人希望补充说明的其他情况：备注：邮编：200437地址：上海市邯郸路100号54甲201室专家咨询服务组亦可将近期体检报告复印件一同附上。填表日期：此处请粘贴条形码疾病易感性基因检测申请单ApplicationforGeneTest采样日期（SamplingDate）//(YY/MM/DD)申请人承诺与声明：1.我声明我所提供的检测样本（口腔粘膜脱落细胞）是本人的，我自愿并同意将自已样本的基因检测结果用于本人《疾病易感性基因检测报告》的制作；2.本不清楚疾病易感基因的检测和健康咨询为一项

8、技术服务，该技术服务仅用于评估个体患上疾病的风险程度，而非诊断措施，我自愿进行该项基因检测，并愿意签字。3.请附上检测者的身份证复印件。*以下信息由服务中心填写：服务中心公司名称ServiceCenter服务中心负责人PrincipalID号ID移动电话Mobilehone负责人电话号码Principal’SID*以下信息由服务中心填写：申请人资料（受检人）DataofApplicant姓名Name