爱爱医资源-高血压治疗新策略--“select”优化治疗徐成斌教授文章(5稿)

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1、高血压治疗新策略-“SELECT”优化治疗北京大学人民医院徐成斌高血压是遍及五大洲的高发性慢性疾病，危害甚大。我国高血压患者逐年增多，0前全国成人高血压患者至少有1.6亿。原发性高血压是多种心脑血管病的危险因素，也是加剧肾脏损害、心力衰竭及死亡的常见病因。随着高血压相关研究的不断开展，其诊治理念也不断更新。2007年欧洲高血压学会（ESH）及欧洲心脏病学会（ESC）重新修订高血压治疗指南，再次强调高血压诊治的心血管总危险概念。心血管总危险治疗策略指出，高血压治疗目的是最大程度降低心血管事件和死亡总危险。耍达到这个目的，其治疗策略包括降压本身和逆转所有相关危险因素两

2、方而，要点可概括为“SELECT”六个要点。S平稳降压（SmoothReduction）平稳降压是高质量降压的重要内容，主要指24小时控制血压平稳下降，减少血压波动，抑制血压晨峰现象，以降低心血管事件。动态血压研究显示，与波动性降压相比，24小吋f•稳降压能更好地逆转左心室肥厚，保护靶器官。耍达到平稳降压和控制晨峰现象的n的，在选择药物吋，需使用血药浓度谷峰比〉50%的降压药物，如W那哿利（洛汀新@）谷/峰比值:收缩压69.6%（图1）,以控制服药后18〜24小时血压水平。现有的人部分血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、长效钙离子拮抗剂（CCB）、血管紧张素受体阻

3、滞剂（ARB）及长效e受体阻滞剂都讨使用。另外，将早晨服药改为临睡前服药也是较实用的达到该目的的方法之一。图1:24小时动态血压趋势图证明：贝那普利（洛汀新@）谷/峰比值:收缩压69.6%KOO•0^0•———•一-.—―▲一___獻_-—十..-處S1012MId1S202224246«HM60的20k1I治打翁M）E早期降压（EarlyReduction）早期降压要考虑血压正常高值的患者。2007年ESH/ESC指南指出，血压处于正常高值（或高血压前期）的患者，若合并3个以上危险因素、代谢综合征、1个亚临床病变、糖尿病或相关临床疾病，应在生活方式干预基础上启动

4、降压药物治疗。TROPH研究显示，血压130-139/89mmHg病人，采用坎地沙坦与安慰剂组对照治疗2年，停药U•观察2年。结果2年血压升高2.0/l.lmmHg。2年高血压发生率药物组13.6%,安慰剂组40.4°%，相对危险减少66°%，P=0.001，4年时高血压发生率53.2%比63.0%,P=0.007；说明4年内约有2/3的血压为正常，高值（或新高血压前期）病人发展成高血压，2年内只需治疗4位高值前期病人就能预防1位发展成高血压，其意义是显然的。另一方面对于已确诊高血压患者，要尽早降压达标。VALUE研究显示，使用以缬沙坦或氨氣地平为基础的药物治疗方

5、案，6个月内血压达标的亚组与未达标的亚组相比，致死及非致死性心脏事件、致死及非致死性卒屮、全因死亡、心肌梗死和心袞住院发生危险都显著降低。L长期降压(Long-termReduction)高血压是病程达数十年的慢性疾病，只食对患者进行达数年的治疗，才能显著减少脑卒中、心肌梗死及其他相关心血管事件的发生，这己被大量研究所证实(表1)。而且，治疗持续时间越长，危险降低程度越大。表1多项研究显示，长期使用降压药物才能显著降低心脑血管事件及死亡危险药物试验观察(年)终点绝对危险下降ARR%相对危险下降RRR%雷米普利HOPE4.5CVD.卒中.MI3.822氨氯地平ALL

6、HAT5MI无明显差异非洛地平HOT3.8最佳BP较好硝苯地平INSIGHT5CVD.卒中.MI0.58收缩期高血压氯噻酮SHEP5总卒中NA35老年人ACEI+CCBSTOP-24CVD00肾脏病贝那普利AIPRI3血肌酐倍增和需要透析53贝那普利ESBARI3.4血清肌酐加倍，ESRD或死亡43贝那普利/氯沙坦ROAD3血肌酐增加1倍，ESRD或死亡E有效降压(EffectiveReduction)许多大型临床试验显示，高血压治疗的益处主耍来G血压降低本身。Lewington等对61项前瞻性观察研究的苔萃分析姑示，平均收缩压下降2mmHg，就口H史缺血性心脏病

7、死亡危险降低7°%,脑卒中死亡危险降低10%。而II,越来越多的证据显示，危险下降的主耍决定因素是降压治疗所达到的血压靶标值。ESH/ESC2007高血压治疗指南指出：对于所奋高血压患者，降压口标为140/90mmHg以下，而对于高危患者（合并心脑血管疾病、糖鉍病、肾功能不全等），血压应至少降至130/80mmHg以下。C联合治疗（CombinationTherapy）现有降压药物屮，除（X受体阻滞剂缺乏长期大规模循证医学证据外，芄他5类降压药物（利尿剂、P受体阻滞剂、ACERARB和CCB）都可作为降压治疗起始用药和长期维持用药。但是，各种单药治疗的降压幅度均为

8、10mmH