北京市医疗质量万里行三好一满意活动督导.doc

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1、2011年北京市“医疗质量万里行”、“三好一满意”活动督导标准检查表（1500分）重点要求检查方法与检查内容分值（一）继续开展多层次多形式的宣传教育，不断强化医疗机构和医务人员依法执业的意识。（120分）1.围绕“医疗质量万里行”、“三好一满意”活动主题，组织开展形式多样的宣传报道活动。（15分）1.1对“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动的学习宣传是否有明确的计划和负责人。无明确学习宣传计划，减1分；无专人负责，减1分。31.2对“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动中涌现出的典型人物和事例是否进行了学习宣传。没有宣传，不得分；宣传力度不够，减1分。31.3要充分通过广播、

2、电视、报纸、刊物、网络、院刊院讯、内部简报、宣传栏等多种途径对“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动情况进行广泛深入地宣传。少于3种宣传途径，减1分。31.4是否在开展“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动中下载并使用了由卫生部组织专家编写的相关医学科普读物和宣教材料。未使用相关医学科普读物和宣教材料，不得分。31.5建立宣传工作的检查、考核制度。未建立相应工作制度，不得分。32.加大对非法行医、虚假医疗宣传的打击力度，对非法行医、虚假医疗宣传和“医托”、“号贩子”等行为予以通报、曝光等。（75分）2.1查医院对外合资、合作合同、协议文本等。发现有出租、承包科室，不得分，并责成

3、立即整改。152.2随机查看医院的诊疗活动，查阅《医疗机构执业许可证》，核对其核准登记的诊疗科目与诊疗活动是否一致。发现有超核准登记的诊疗科目，不得分，并责成立即整改。152.3现场随机抽取执业中的医务人员，并与医疗机构人力资源管理等部门核对档案资料（工作岗位与准入科目及变更项等）。发现非卫生技术人员从事诊疗活动，不得分，并责成立即整改。152.4查验卫生监督和医政广告审批网与实际发布医疗广告行为情况。发现违法发布医疗广告行为，不得分，并责成立即整改。152.5社会媒体，患者举报等信息与医院发布医疗广告进行核实。发现雇佣或利用“医托”谋取不正当利益的行为，不得分，并责成立即整改

4、。152011年北京市“医疗质量万里行”、“三好一满意”活动督导标准检查表（1500分）重点要求检查方法与检查内容分值3.加强医德医风教育，弘扬高尚医德，严肃行业纪律。（30分）3.1医务人员应当做到明是非、知荣辱、遵法纪、守信用，自觉抵制商业贿赂。3.1.1无未开展医务人员经常性的医德医风教育、纪律教育、法制教育和廉政教育制度，不得分；执行有缺陷，减3分；未将相关教育与医务人员考核、评优、评先等工作相结合，减3分。53.1.2廉政风险防范管理应有领导、有计划、有执行、有检查、有改进。一项不符合要求，减2分。53.1.3未建立治理医药购销领域商业贿赂工作制度和长效机制，不得分；

5、相关工作执行有缺陷，减3分。53.2坚决查处医药购销和医疗服务中的不正之风案件，严肃行业纪律。严肃查处乱收费、收受或索要“红包”、收受回扣、商业贿赂等典型案件，充分发挥办案的警示作用。3.2.1未认真受理并及时处理群众反映的违法违纪问题，未主动协助上级机关调查处理信访案件，不得分。53.2.2发挥案件的治本功能。3.2.2.1未剖析违法违纪信访件反映的问题，未进行查补漏洞、完善制度，不得分。53.2.2.2未运用典型案件开展警示教育，不得分。5（二）认真落实各项医疗核心制度，开展临床路径管理，保证医疗质量和医疗服务的安全性和有效性（140分）4.严格落实医疗质量和医疗安全的核心

6、制度，做到人人知晓，落实到位。（95分）4.1核心制度知晓情况。抽查外科、内科系统各2个病房，病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。核心制度一项不了解或基本不掌握，每人每项减2分，掌握不全或有明显缺陷，每人每项减1分。154.2首诊负责制。4.2.1抽查急诊内科、外科各1名医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。不了解或不掌握，每人减2分；概念不清、掌握不全，每人减1分。44.2.2抽查急诊外科2名医师对复合伤病人首诊处理流程的掌握情况。对处理流程掌握有缺陷，每人减2分。34.2.3抽查外科、内科系统各2个病房各1位医师对转科、转院

7、流程的掌握情况，检查转科、转院过程中医师审核程序。对转科、转院流程不掌握的或转科、转院无上级医师意见记录，每人每项减1分。32011年北京市“医疗质量万里行”、“三好一满意”活动督导标准检查表（1500分）重点要求检查方法与检查内容分值4.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。（95分）4.3查房制度。抽查外科、内科系统各2个病房，每个病房抽查2份运行病历(外科抽查术后病历、内科抽查住院10天左右病历)，检查查房制度落实情况。入院48小时内无主治医师查房记录，1份减2