短暂性脑缺血发作临床路径表单

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1、短暂性脑缺血发作临床路径表单适用对象：第一诊断为短暂性脑缺血发作:椎基底动脉综合征（ICD-10:G45.0），颈动脉综合征（大脑半球）（ICD-10:G45.1）。患者姓名：＿＿＿＿＿性别：＿＿年龄：＿＿门诊号：＿＿＿＿住院号：＿＿＿＿住院日期：＿＿年＿＿月＿＿日出院日期：＿＿年＿＿月＿＿日标准住院日：≤7天时间住院第1天住院第2天住院第3天住院第4—6天住院第5—7天（出院日）主要诊疗工作□询问病史，体格检查□查看既往辅助检查□初步诊断，确定药物治疗方案。□向患者及家属交代病情。□开化验单及相关检查□ABCD评价□神经功能状态评价□完成首次病程记录和病史记录□上级医师查房，完成上

2、级医师查房记录□评估辅助检查结果，分析原因□向患者及家属介绍病情□根据病情调整治疗方案□评价神经功能状态□必要时相应科室会诊□上级医师查房，完成上级医师查房记录□根据病情调整诊断和治疗方案□评价神经功能状态□根据患者病情及辅助检查结果等，决定是否请外科或介入科会诊□记录会诊意见□必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果□三级医生查房□评估辅助检查结果，评价神经功能状态□有手术指征者转科治疗□通知患者及家属明天出院□向患者交代出院后注意事项，预约复诊日期□如患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案□再次向患者及家属介绍病情，出院后注意事项。□患者办理出院手续，出院□转科病

3、人办理转科手续重点医嘱长期医嘱□神经科护理常规□一级护理□饮食□既往基础用药□抗凝药物或抗血小板药物临时医嘱□血常规，尿常规，大便常规□肝肾功能，电解质，血糖，血脂凝血功能，感染性疾病筛查□抗“O”，抗核抗体，ENA,类风湿因子，纤维蛋白原水品，蛋白C□胸片，心电图，头颅MRI或CT，颈动脉血管超声□根据情况可选择：超声心动图，同型半胱氨酸，抗凝血酶Ⅲ，TCD,CTA,MRA或DSA,CT灌注或功能MRI长期医嘱□神经科护理常规□一级护理□饮食□既往基础用药□抗凝药物或抗血小板药临时医嘱：□必要时复查异常的检查□如果使用华法令，每日测PT/INR；若使用普通肝素，每日监测APTT□根

4、据特殊病史选择相应检查□相关科室会诊长期医嘱□神经科护理常规□饮食□既往基础用药□抗凝药物或抗血小板药临时医嘱：□必要时复查异常的检查□如果使用华法令，每日测PT/INR；若使用普通肝素，每日监测APTT□根据特殊病史选择相应检查□依据病情需要下达长期医嘱□神经科护理常规□一级护理□饮食□既往基础用药□抗凝药物或抗血小板药临时医嘱：□如果使用华法令，每日测PT/INR；若使用普通肝素，每日监测APTT□明日出院或转科出院医嘱：□出院带药主要护理工作□入院宣教及护理评估□正确执行医嘱□观察患者病情变化□正确执行医嘱□观察患者病情变化□正确执行医嘱□观察患者病情变化□正确执行医嘱□观察患

5、者病情变化□出院带药服用指导□特殊护理指导□告知复诊时间和地点□交代常见的药物不良反应，嘱其定期门诊复诊病情变异记录□无□有原因1.2.□无□有原因1.2.□无□有原因1.2.□无□有原因1.2.□无□有原因1.2.护士签名医师签名