号 附件3：施工现场安全保证资料样表

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1、河北敬业工程项目经理部（津建安表1）安全生产责任制考核表施工企业：工程名称：NO：被考核人性别年龄职务（职称）职责范围考核日期责任制考核内容责任制考核情况注：此项填写各岗位责任制考核内容考经审核同志,能落实责任制内容,合格.核结果考核人：年月日河北敬业工程项目经理部（津建安表2）责任目标考核表№：工程名称项目经理部施工单位项目经理被考核人考核日期序号考核项目考核情况1伤亡事故控制指标2安全达标3文明施工目标（级别）4考核内容注：目标分解责任人的考核内容在此栏填写考核结果同志能达到责任目标要求。考核单位（章）盖章年月日河北敬业工程项目经理部

2、（津建安表3）隐患整改及复查结果登记表施工企业：工程名称：№：下达通知日期通知编号主要内容被通知单位复查时间及结果整改负责人填表人：日期：年月日河北敬业工程项目经理部（津建安表4）JL/B/S4.5.2/E4.5.3-01隐患整改通知单NO:工程名称施工单位检查日期工程部位检查部门检查形式参加检查人：现场存在的问题：落实整改负责人：检查负责人：年月日年月日复查意见复查人：年月日河北敬业工程项目经理部（津建安表5）JL/B/S4.5.2/E4.5.3-02隐患整改反馈单NO：工程名称施工单位存在问题项数工程部位整改负责人完成时间整改结果：其

3、它需要说明的问题整改负责人：年月日河北敬业工程项目经理部（津建安表6）安全检查工作日志工程名称：建筑面积：结构类型：层数：施工单位：项目经理：开工日期：竣工日期：河北敬业工程项目经理部（津建安表6）安全检查工作日志工程名称天气情况工程部位停水停电安全检查记录安全负责人：（页）日期：河北敬业工程项目经理部（津建安表7）施工现场违章违纪登记表№：工程名称施工单位项目经理施工负责人违章人员姓名年龄性别身份证号操作证号1违章违纪情况2处理意见3违章违纪处理依据违章人签字：安全员：施工单位负责人：项目负责人：河北敬业工程项目经理部（津建安表8）项目

4、部管理人员教育登记表施工企业：№：项目部名称受教育单位安全教育内容教育日期序号姓名性别年龄职务职称考核成绩受教育者签名123456789101112131415161718192021填表人：日期：河北敬业工程项目经理部（津建安表9）生产作业人员教育登记表施工企业：№项目部名称受教育单位安全教育内容教育日期序号姓名性别年龄工种入厂时间考核成绩受教育者签名123456789101112131415161718192021填表人：日期：年月日河北敬业工程项目经理部（津建安表10）管理人员上岗证复印件№：序号所属单位项目部名称岗位贴操作证复印件

5、序号所属单位项目部名称岗位贴操作证复印件填表人：时间：年月日河北敬业工程项目经理部（津建安表11）项目三级教育记录施工企业：№：项目工程部教育负责人教育类别（定期、经常性、季节性、节假日）教育日期教育地点主讲人受教育单位人数安全教育内容：受教育单位负责人：项目负责人：填表人：时间：年月日河北敬业工程项目经理部（津建安表12）各工种安全培训记录№：项目工程部施工单位序号考核日期姓名年龄性别原工种现工种学习及考核内容考核分数12345678910111213备注填表人：时间：年月日河北敬业工程项目经理部（津建安表13）班前安全活动记录施工企业

6、：工程名称：№：班组出勤人数施工内容日期活动内容天气安全交底：签字：班组负责人：河北敬业工程项目经理部（津建安表14）安全例会记录施工企业:工程名称:№:会议时间会议地点会议内容参加人数会议范围主持人会议记录记录人:河北敬业工程项目经理部（津建安表15）JL/B/S4.5.2/E4.5.3-04伤亡事故登记表施工企业：№：工程名称施工部位事故发生时间年月日时分事故类别主要原因分析伤害人姓名伤害情况（死、重、伤）工种及级别性别年龄受过何种安全教育备注事故经过和原因：预防事故重复发生的措施：落实措施负责人：年月日歇工总日期经济损失直接间接填表

7、人：项目负责人：安全负责人：年月日河北敬业工程项目经理部（津建安表16）安全标志牌登记表施工企业：工程名称：No：序号标志牌内容数量使用情况123456789101112131415备注填表人:时间河北敬业工程项目经理部（津建安表17）消防安全专项检查表№:工程名称工程地点施工单位检查时间施工负责人参加检查人消防负责人序检查项目检查记录1消防责任制2消防操作规程3消防工作检查记录4焊接作业5用火和电源6宿舍防火7消防管理资料8其它检查结果检查负责人:年月日河北敬业工程项目经理部（津建安表18）动火作业申请施工企业：工程名称：No：作业班组

8、作业人监护人动火时间灭火器材数量作业部位及简图作业性质防护措施监护人：年月日审批意见保卫部门负责人：年月日河北敬业工程项目经理部（津建安表19）动火监护记录施工企业：工程名称：№：工程项目作业