非国家强制免疫用兽用生物制品.doc

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1、非国家强制免疫用兽用生物制品《兽药经营许可证》申请表申请单位(盖章)申请日期年月日受理日期年月日四川省畜牧食品局制填表说明一、本表可以自制,须用A4纸打印,一式四份。字迹不清、重点项目填写不全的不予受理。二、企业类型:合资企业、外国独资企业、国内企业等。三、经济性质:国有、集体、私营、股份等。四、经营范围:非国家强制免疫用兽用生物制品。五、本表所填写人员应为经营企业专职工作人员。六、根据需要,本表的填写项目可另附页。七、经营进口兽用生物制品按《兽药进口管理办法》执行。七、本表签章复印件无效。申请编号:1.企业名称2.注册地址邮编电话传真3.经营地址邮编电话传真4.仓库

2、地址及负责人邮编电话5.法定代表人学历/职称从事兽药经营时间6.法定代表人住址邮编电话7.企业类型8.经济性质9.固定资产(万元)10.流动资金(万元)11.专营或兼营12.批发或零售13.年营业额(万元)14.年利润额(万元)15.面积(m2)营业用房m2仓储用房m2冷库m2(或冰柜、冰葙数)其它16.代理经销的非国家强制免疫用兽用生物制品产品17.职工情况总数姓名性别年龄职务职称学历18.县级畜牧兽医行政管理部门意见领导签字:盖章:年月日19.市级畜牧兽医行政管理部门意见领导签字:盖章:年月日20.省级畜牧兽医行政管理部门审批意见领导签字:盖章:年月日21.许可证

3、编号(200)兽药经营证字号22.有效期自年月日至年月日23.备注

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