肖志坚：骨髓增生异常综合征的规范化诊断与治疗.doc

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1、骨髓增生异常综合征的规范化诊断与治疗肖志坚（中国医学科学院血液学研究所血液病医院）骨髓增生异常综合症（MDS）是一组以髓系细胞分化和成熟异常、骨髓衰竭为特征的髓系肿瘤，伴有外周血细胞减少和红系、粒系、巨核细胞系一系或多系形态学异常，由于遗传不稳定因而高风险向急性髓系白血病（AML）转化[1]。一、MDS的诊断标准1982年FAB协作组根据骨髓和外周血有发育异常形态学改变的基本特征、加上外周血和骨髓中原始细胞百分率、骨髓中环状铁粒幼红细胞百分率、外周血中单核细胞绝对数≥1.0×109/L及有Aue

2、r小体等5个指标将MDS分为难治性贫血(RA)、环状铁粒幼细胞性难治性贫血(RARS)、难治性贫血伴有原始细胞增多（(RAEB)、慢性粒单核细胞白血病（CMML）、转变中的RAEB(RAEB-t)等五个亚型。世界卫生组织（WHO）于2001年颁布MDS分型标准[2]（表1），现已取代了FAB标准成为国际上普遍采用的MDS诊断分型标准。2006年维也纳MDS工作会议经讨论一致提出一个MDS最低诊断标准[3]（表2）。这次会议还提出一个“意义未定的特发性血细胞减少，Idiopathiccytopen

3、iaofuncertain(undetermined)significance,ICUS”的术语。其定义是①髓系细胞中一系或多系血细胞减少，持续≥6个月：红细胞（HGB＜110g/L）；中性粒细胞（ANC＜1.5×109/L）和（或）巨核细胞系（PLT＜100×109/L）；②经全面检查，不能达到MDS最低诊断标准；③排除一切能引起血细胞减少的原因。这种情况可供临床实践中参考。年长儿童MDS的表现与成人基本相同，但婴幼儿的MDS则有一些不同的特点：①在FAB亚型方面以幼年型粒单核细胞白血病（ju

4、venilmyelomonocyticleukemia，JMML）最多，其次为RAEB/RAEB-t，而RARS罕见；②可合并其他先天异常；③个别患儿可自发缓解。2003年一个国际儿童MDS工作组提出一个儿童MDS的WHO分类拟议[4]（表3），可供参考验证。二、MDS的预后判断标准1997年，国际MDS危险分析专题研习会提出一个MDS预后积分系统（InternationalPrognosticScoringSystem，IPSS）：选定了3个预后参数，给予相应积分，根据总积分将MDS分为4个危

5、度[5]（表4）。IPSS已取代此前的各种MDS预后积分系统，已为国际上普遍采用。最近，Salvi等根据IPSS的细胞遗传学分组、患者是否需要输血和WHO分型提出了一个新的预后系统WPSS，但该系统并不优于IPSS。此外，一个德国和澳大利亚的一个多中心数据库共收集了1202例有完整染色体核型和随访资料的MDS患者，对其染色体核型异常共归纳为23个细胞遗传学预后亚组，这些亚组可进一步划分为4个遗传学危度分组：预后好组(共802例，其中位生存期为55.4个月)，中危Ⅰ组（170例，中位生存期为29.

6、4个月），中危Ⅱ组（103例，中位生存期为14.6个月），预后差组（127例，中位生存期为8.1个月）。如果该研究结果得到进一步可定，有可能对IPSS染色体核型分组进行修订和补充。三、MDS的疗效判断标准基于不同研究组MDS的治疗反应质和量方面定义的不统一，同时考虑到MDS的治疗已进入国际预后积分系统（IPSS）预后分组治疗，以及为了确认不同MDS不同亚型有交叉疗效的临床有效治疗方案，2001年提出了一个MDS国际工作组疗效标准。根据过去几年中临床试验对该疗效标准的实际使用情况，最近该工作组对此

7、标准进行了修订[6]（表5）。主要修订建议有：①完全缓解（CR）或部分缓解(PR)最短维持时间从至少8周改为至少4周；CR定义中的原始细胞<5%改为≤5%;CR允许持续存在有发育异常形态学改变；②分别用临床相关的红系、中性粒细胞、血小板血液学进步取代笼统的显效和微效血液学进步；③染色体异常消失用“完全”细胞遗传学反应取代“显著（major）”遗传学反应；染色体异常减少≥50%用“部分”细胞遗传学反应取代“轻微（minor）”细胞遗传学反应；④将骨髓完全缓解（原始细胞≤5%）而外周血细胞计数未恢复

8、作为一个新的疗效类别；⑥下降为MDSFAB分型的更轻的亚型不应视作PR；⑦由于化疗而造成的一过性骨髓抑制直到白细胞计数恢复至治疗前水平为止，这一段过程不影响疗效持续时间的判断；⑧CR或PR中的中性粒细胞疗效从至少增高至1.5×109/L改为至少增高至1.0×109/L；⑨AML的定义应按照WHO分类的标准，即原始细胞≥20%。四、MDS的治疗策略[7-12]MDS患者选择治疗方案选择的基本原则是个体化：对于大多数病程平稳、主要表现顽固性血细胞减少，而基本上没有恶性表征的患者，治疗目标则应是提高血