山东被动式超低能耗绿色建筑试点示范工程验收申请表

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1、山东省被动式超低能耗绿色建筑试点示范工程验收申请表工程名称申请单位（盖章）主管部门申请时间山东省住房和城乡建设厅二〇一七年六月填写说明1、申请表填写内容一律采用5号宋体打印，每项内容打印不完，可加页；2、面积一栏的填写中，需对总建筑面积、示范面积分别进行填写；工程项目若为居住建筑，应在“居住”一栏中填写“XXX”万m2；建筑类型为“居住/公建”，应在“居住”和“公建”栏中分别填写相应的建筑面积；3、“示范面积”指项目获得省级被动式超低耗能建筑示范工程部分的面积；4、“节能增量成本”是指项目采用节能技术及相关设备所增加的成本；5、“设计节能率”应采用行业认可的软件、方法计算得出；

2、“节煤量”是指将所减少的能源消耗量折算成标煤量，单位为（kg标煤/m2示范面积），标煤量按下式计算：标煤量＝折算系数×减少的能源消耗量折算系数按下式计算：折算系数＝某种能源每千克实际热值/每千克标准煤热值每千克标准煤热值取29.307MJ；6、“工程实施进度表”一栏中应包括专项设计、招投标、施工、竣工验收、设备调试等阶段，并详细填写起止时间和内容；7、填写本表格时，要严格按照填表说明的格式进行填写，做到情况属实，字体清晰。一、工程基本情况1、建筑类型新建（）既有（）（相应选项打√）居住（）公建（）居住、公建都有（）（相应选项打√）2、实施起止年限工程立项时间：年月日工程竣工时间

3、：年月日3、总建筑面积万m2居住：万m2示范面积万m2居建：万m2公建：万m2公建：万m24、总投资（万元）节能增量成本元/m25、结构形式　屋面形式　6、层数/层高　地下室/阁楼　7、工程地点　8、设计节能率节煤量9、可再生能源的类型及使用量占建筑总能耗的比例10、业主单位　地址　负责人　电话　联系人　电话11、技术支持　地址　负责人　电话　联系人　电话12、设计单位　地址　负责人　电话　联系人　电话13、施工单位　地址　负责人　电话　联系人　电话14、监理单位　地址　负责人　电话　联系人　电话4二、工程实施情况1、工程建设报批手续证明材料（选项前打√）[]立项审批文件[]土

4、地使用证[]建设用地规划许可证[]建设工程规划许可证[]建筑工程施工许可证2、施工图设计专项审查情况（选项前打√）施工图设计文件审查[]是[]否通过时间3、重要设备、材料、施工招投标备案情况4、工程实施进度表工程进度起止年月具体内容说明三、工程基本概况(简要介绍地理位置、用地面积、建筑面积、示范面积、工程性质、工程投资、结构形式、开发与建设周期等情况)4四、工程示范效果（包括示范内容完成情况，项目应用的技术、采用的设备及达到的性能指标等，并分析项目创新点、推广价值和综合效益等）五、资金使用情况4六、验收申请单位意见　　　　　　　　　　　　　　　　　　（签章）　年　　月　　日七、

5、设区市建设主管部门审查意见　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（签章）年　　月　　日八、省建设主管部门审批意见　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（签章）年　　月　　日4