[建筑]新检标电梯年度自行检查报告范本

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1、受控文件号：曳引驱动电梯定期检验自检报告设备注册代码使用单位名称设备使用地址使用单位设备编号检验人员填写日期年月日****电梯有限公司共11页第13页说明1、本报告格式由郑州永立电梯有限公司编制，适用于曳引驱动电梯的年度自行检查。2、检验依据TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》TSGT5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》电梯使用维护说明书3、“自检结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据；无数据要求的，可填划合格符号“√”或不合格符号“×”；若无此项目时，划“／”。“

2、结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“无此项”等单项结论。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。4、自检记录中的结论是对被检设备是否安全给出的结论，注明“合格”或“不合格”。5、记录中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。6、按照GB7588-1995及以前标准生产的电梯，注明“★”号的项目允许不检验。7、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。8、检验条件应符合TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定。9、无相关人员签

3、名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。10、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。11、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。共11页第13页年度自检报告基本情况和技术参数设备使用地点使用单位设备编号安全管理人员联系电话规格型号产品出厂编号额定载重量kg额定速度m/s层站门层站门使用单位组织机构代码控制方式（□信号□集选□并联□梯群□按钮□手柄）控制设备名称□曳引式客梯□无机房客梯□观光电梯□病

4、床电梯□曳引式货梯□无机房货梯□汽车电梯主要检验仪器设备自检结论该电梯按照TSGT5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》进行了年度自行检查，运行状况良好，各项目符合TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定和电梯使用维护说明书的要求，自检合格。备注检验（签章）：审核（签章）：维保单位（盖章）年月日共11页第13页使用单位资料自查表项目文件资料内容见证材料审查结果审查结果使用单位资料B(1)使用登记资料，内容与实物相符使用注册登记表(2)安全技术档案，至少包括制造、安装和改

5、造及重大维修规定的文件资料，以及监督检验报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、应急救援演习记录、运行故障和事故记录等保存完好（本规则实施前已经完成安装、改造或重大维修的，制造、安装、改造和重大维修资料如有缺陷，应当由使用单位联系相关单位予以完善，可不作为本项审核结论的否决内容）制造资料（制造许可证明文件；整机型式试验证书或报告；产品质量证明文件；各种主要安全部件的型式试验合格证以及限速器和渐进式安全钳的调试证书；机房和井道布置图；电气原理图；安装使用维护说明书）安装资料（

6、安装许可证和安装告知书；施工方案；施工过程记录及自检报告；变更设计证明文件；安装质量证明文件）改造或重大维修资料（改造或重大维修许可证和告知书；改造或重大维修的清单、施工方案、施工过程记录以及自检报告；更换的安全保护装置和主要部件的合格证和型式试验合格证以及限速器和渐进式安全钳的调试证书；改造后的整梯合格证或重大维修质量证明文件等）监督检验报告和定期检验报告日常检查与使用状况记录；日常维护保养记录；年度自行检查记录或者报告应急救援演习记录；运行故障和事故记录(3)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包括事故与故障的

7、应急措施和救援预案、电梯钥匙使用管理制度等电梯运行管理规章制度(4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同维保合同编号：维保期：年月日～年月日(5)电梯司机（仅对于医院提供患者使用的电梯、直接用于旅游观光的速度大于2.5m/s的乘客电梯，以及采用司机操作的电梯）和安全管理人员的特种设备作业人员证管理人员证号：电梯司机证号：自查结论经审查，本电梯的使用资料完整齐全，符合TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定。安全管理人员（签名）：使用单位（盖章）年月日共11页第13页维保单位自

8、检项目表序号自检项目、内容与要求自检结果自检结论12机房（机器设备间）及相关设备※2.1机房通道和通道门C(1)应当在任何情况下均能够安全方便地使用通道。如采用梯子作为通道时，必须符合以下条件：①通往机房或者机器设备区间的通道不应当高出楼梯所到平面4m；②梯子必须固定在通道上而不能被移动；③梯子高度超过1.50m时，