吞咽障碍的康复治疗

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1、吞咽困难检查步骤1．1吞咽困难的病史：本次发病后吞咽困难表现是什么，例如有无吞咽后的呛咳，声音改变、呼吸困难、咽下困难、喉或胸部食物梗阻感、小口吞咽、进餐时间延长等。进食何种食物时上述表现加重和缓解，有无消瘦、虚弱、发热、咳嗽、咳痰等表现，有没有镇静药服用病史等。注意既往有没有吞咽困难的表现。1．2体格检查：唇：首先观察是否对称，是否有流涎。然后令患者做示齿、微笑、嘴角上翘、噘嘴、吹口哨、吸吮动作。令患者缩拢双唇，用压舌板用力抬起或下压上下唇，或者用双手用力掰开缩拢的双唇，观察肌力。唇的感觉：闭上双

2、眼，用棉签轻刷、压唇部；用锐物轻压唇部。常见的异常是唇肌无力导致食物从口角漏出，严重时流涎。不能做吸吮、嘬等动作。颊肌：令患者鼓腮，然后用手叩击鼓起的腮部。做将存留于齿颊沟内食物挤出的动作。颊肌由于在咀嚼中能将食物固定于磨齿之间利于咀嚼，并不时将进入齿颊沟内食物挤入口腔，所以颊肌损伤常导致食团形成障碍和吞咽完毕口内食物残留。下颌：嘱患者尽力张口，注意是否对称及其张开的宽度，正常成人门齿之间距离45-50mm。如果张口困难，提示舌骨肌群的肌力减退。此时难以将食物放入口中，患者可能拒绝固体食物而选择液体

3、饮食，因为这样可以用吸管吸入而不用做张口动作。咬肌和颞肌：嘱患者用左右双侧磨牙分别咬住压舌板，触诊咀嚼肌判断张力和体积，在咬压舌板时注意肌肉膨胀和硬度。拽拉压舌板测试是否咬紧。双侧分别测试。翼内肌和翼外肌：下颌做前突运动可判断翼内肌肌力。检查者一手置于枕后，一只手抵住下颌，向前突的下颌施加阻力。侧方运动判断翼外肌肌力：检查者一手置于颞部，另一手在下颌一侧施加压力，观察抗阻运动的能力及未施加压力时的运动情况，肌力减退时影响磨碎食物。咀嚼肌肌力减退可造成咀嚼时口腔变形能力减弱，咀嚼时固体食物放置困难，进

4、食疲劳，食团形成障碍，吞咽不能或延迟。舌：嘱患者做舌的前伸、回缩、上抵硬腭、左右摇摆动作，并令患者用舌尖沿着齿颊沟从左到右、从上到下舔一圈。然后在各个方向上用压舌板给以阻力，或者将棉棒放在齿龈和舌边缘之间，用力抽出棉棒，观察肌力。在左右方向上还可令患者用舌尖在口内用力抵放于颊部的手指。可令患者鼓腮，然后观察其胸廓的呼吸运动，正常情况下鼓腮时可做许多呼吸动作，如不能则存在舌肌功能障碍。用手挤压鼓起的颊部观察气流是否从鼻孔中流出，正常时气体应从唇间漏出，否则可能是舌功能障碍或软腭功能减退。舌肌无力引起食

5、团形成障碍、吞咽延迟、仰头吞咽、口内食物残留、不能吸吮等。软腭：嘱患者做张口发/¶/音，观察软腭抬高程度及对称性。软腭无力可发生鼻返流、鼻音重、鼓腮不能。软腭与舌协调障碍还可导致吞咽前误吸。咽感觉：用棉棒触及咽后壁，观察咽反射是否存在。可询问患者是否感觉到有物体触及。喉：观察呼吸状态和音质。呼吸状态主要观察患者自主咳嗽是否有力，声强是否足够大。还可令患者数数时维持呼气状态，即深吸气后缓慢吐气，同时数数，尽量数得多一些，观察声门控制能力。音质的评价主要是令患者发音，观察是否存在声音嘶哑、湿性嘶哑发音、

6、音调过低、声强下降、失音、鼻音过重等声带功能异常情况。声门控制不佳或关闭不全可发生吞咽中误吸。还需观察试验性吞咽过程中喉上抬情况，女病人可将手指轻轻放在喉表面，通过触摸喉运动来判断上抬幅度、上抬速度、有无无效吞咽等。试验性吞咽是通过观察患者实际完成吞咽动作，并试验性吞咽少量的不同黏度的液体或食物，来判断吞咽困难的原因及过程。为安全起见，先令患者进行干吞咽，也就是空吞咽。如果唾液较少，不能启动吞咽，可给以1~2毫升水。观察吞咽过程是否存在异常，如有无闭口不能、流涎、吞咽启动不能、吞咽延迟、用力吞咽、咽

7、下困难、无效吞咽、对唾液的误吸等。根据上述结果并结合病史，如果怀疑患者可能存在较为明显而严重的误吸，经口进食危险性较大，则可不进行试验性吞咽而直接给以鼻饲饮食。如果估计试验性吞咽少量食物或水导致误吸的危险性不大，则在有抢救措施如吸引器、懂得急救的人员在场等的前题下，可遵循避重就轻的原则，选择容易吞咽、误吸少的食物及液体进行试吞咽。即首先选择误吸可能最小的食物开始，例如患者主诉中有饮水时咳嗽较明显，而稠粥很少引起咳嗽，另外患者干吞咽时整个吞咽过程尚协调，则可首先选用稠的、均质不易松散、不易粘挂在口腔及

8、咽壁的食物，例如稠芝麻糊。然后清水将口内残留的食物溯干净或清理干净后再选择液体，建议使用凉开水。无论首选何种性质的食物，建议均从1毫升开始，然后逐渐增加0.5或1ml的量，最大量加到20ml。这样逐步加量较安全，并可摸索出患者的一口量。目前文献报道了多种“饮水试验”来筛选有无吞咽障碍，并有洼田饮水试验来定量评估吞咽困难的程度。这里推荐目前现有饮水试验中较为敏感的一种方法：任意程度的意识水平下降；饮水之后声音变化；自主咳嗽减弱；饮一定量的水时发生咳嗽；限时饮水实验有阳性