健康档案老年人保健慢病管理工作规范

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1、基本公共卫生服务项目居民健康档案建立、老年人保健、慢病管理工作规范一、居民健康档案建立和电子信息录入建档对象为本辖区常住居民。一份完整的健康档案包括个人基本信息、健康体检、血型等必查实验室检测以及重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0～36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患

2、者等各类重点人群的健康管理记录。4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊记录、会诊记录等。5.农村地区在居民个人健康档案基础上可增加家庭成员基本信息和变更情况,及家庭成员主要健康问题,社会经济状况,农村家庭厨房、厕所使用,禽畜栏设置等信息。所有已建健康档案必须按照要求录入《贵州省居民电子档案信息系统》。二、老年人健康管理9辖区内所有65岁以上老年人为健康管理服务对象。每年为辖区内65岁以上老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、健康指导和辅助检查。并如实填写健康体

3、检表。辅助检查定义和包含内容：血常规包括红细胞计数、血红蛋白、白细胞计数、白细胞分类，尿常规包括外观、酸碱度、蛋白定性、镜检（手工操作），肝功能包括血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶、总胆红素，肾功能包括血清肌酐、血尿素氮，空腹血糖指葡萄糖测定。告知健康体检结果并进行相应健康指导。1.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。2.对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。3.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。4.告知或预约

4、下一次健康管理服务的时间。三、原发性高血压患者管理服务对象为辖区内35岁以上原发性高血压患者。（一）筛查、管理及转诊1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在第一次就诊时为其测量血压。2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥990mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。3.上级医疗单位确诊的高血压患者，接通知后及时纳入高血压患者健康管理。通过入户

5、服务等方式发现的未纳入管理高血压患者，及时报乡镇卫生院纳入管理。4.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。（二）随访评估对原发性高血压患者，每季度要提供至少1次面对面的随访，填写随访服务记录表，录入《贵州省居民电子档案信息系统》。1.测量血压并评估是否存在危急情况，如出现危急情况或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。村卫生员在2周内主动随访转诊情况。2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。3.测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。4.询问患者疾病

6、情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。5.了解患者服药情况，并根据病人服药后血压控制、药物副反应及并发症情况开展定期、不定期随访或及时转诊至上级医院。（三）健康体检9对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。填写《城乡居民健康健康档案管理服务规范》健康体检表。四、Ⅱ型糖尿病患者管理服务对象为辖区内3

7、5岁及以上Ⅱ型糖尿病患者。（一）筛查、管理及转诊1.通过日常工作和医疗服务等途径筛查和发现Ⅱ型糖尿病患者，掌握辖区内居民Ⅱ型糖尿病的患病情况。确诊的Ⅱ型糖尿病患者及时纳入管理。2.对工作中发现的Ⅱ型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。3.上级医疗机构发现的Ⅱ型糖尿病人，接通知后及时纳入Ⅱ型糖尿病管理。通过入户服务等方式发现的未纳入管理Ⅱ型糖尿病患者，及时报乡镇卫生院纳入管理。（二）随访评估。对确诊的Ⅱ型糖尿病患者，每季度至少进行1次面对面随

8、访，提供免费空腹血糖检测，填写随访服务记录表，录入《贵州省居民电子档案信息系统》。1.测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现危急情况或存在不能处理的其他疾病时，应紧急转诊，并且2周内主动随访转诊情况。2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。3.测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。94.询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。5.了解患者服药情况，根据血糖控制、药物副反应、并发症开展随访、